BƯỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 

                                                                                               ThS.BS.Bùi Văn Kiệt

         Tuyến tiền liệt là một cơ quan nhỏ có đường kính khoảng 2cm, nằm dưới bàng quang của nam giới và bao quanh phần đầu trên của niệu đạo, ống dẫn nước tiểu từ bàng quang. Chức năng chính của tuyến tiền liệt là sinh ra tinh dịch, dịch nuôi dưỡng và vận chuyển tinh trùng.

Tuyến tiền liệt

Là một trong những bệnh thường gặp ở hệ niệu. Sự nguy hiểm không phải do sự phì đại của Bướu mà là sự bế tắc vùng cổ bọng đái Niệu đạo sau do sự chèn ép của bướu vào vùng này.

Bệnh thường bắt đầu xuất hiện ở người đàn ông từ 55 – 60 tuổi, cá biệt cũng có những người mắc bệnh này từ 40 tuổi. Nguyên nhân chưa được xác định rõ. Có người cho rằng bệnh thường gặp ở những người có cuộc sống hoạt động tình dục dồi dào, nhưng điều này cũng chưa chính xác vì ngay các bậc chân tu cũng thường gặp. Có thuyết cho là nguyên nhân từ sự ức chế hoặc tự miễn. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã nêu lên được mối quan hệ giữa hiện tượng viêm nhiễm TLT lúc thiếu thời với bệnh bướu lành lúc có tuổi, tức là những người lúc trẻ thường bị viêm nhiễm TLT thì lúc già càng dễ bị bướu lành tại tuyến này hơn những người khác

Biến chứng của tăng sản rồi phì đại của Tiền Liệt Tuyến sẽ chèn ép dần dần cổ Bọng đái, Niệu đạo và ở giai đoạn cuối có thể ảnh hưởng lên cả hai Thận và gây nhiễm trùng niệu.

Tại Việt Nam hiện nay có tới 45% đến 70% số nam giới trong độ tuổi từ 45 đến 75 mắc căn bệnh này. Phần lớn trong số đó đã phải trải qua phẫu thuật ít nhất là một lần. Điều này gây ra những ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG: Thay đổi tùy theo độ chèn ép và sự tiến triển cũng như thời gian từ lúc bắt đầu có chèn ép.

. Giai đoạn sớm: Bệnh  nhân cảm thấy bọng đái quá đầy, khi muốn tiểu phải chần chừ một lúc mới tiểu được, tia nước tiểu hơi yếu và nhỏ hơn bình thường. Các triệu chứng này dần dần thường xuyên hơn và nặng hơn.

. Triệu chứng bọng đái

- Thời gian chần chừ kéo dài hơn

- Tiểu phải rặn, dùng sức. Tia nước tiểu yếu, nhỏ, về cuối dòng chỉ nhỏ thành giọt, không thành tia.

- Tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm do bọng đái bị kích thích và có nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu.

- Đôi khi có tiểu máu do các tĩnh mạch trướng nở vùng cổ bọng đái bị bể.

- Bệnh nhân có thể bị bí tiểu cấp tính nhưng nguy hiểm hơn là bí tiểu mãn tính với khối cầu bọng đái khá lớn nhưng bệnh nhân lại không có cảm giác gì, đôi khi nước tiểu tự trào ra không kiểm soát được.

Triệu chứng Thận:

- Thận có thể chướng nước hai bên do Bướu, thành Bọng đái xơ dầy chèn ép hay do trào ngược dòng Bọng đái

- Niệu quản và cả hai Thận có thể bị tổn thương không hồi phục đưa đến Suy Thận mãn.

- Khám có thể có cầu bọng đái, thăm trực tràng phát hiện một khối chắc đều, không có vùng nhân cứng bất thường, không đau, lối vào trực tràng, niêm mạc trực tràng trơn láng, mềm mại. Bướu có thể lớn đều hai thùy hoặc lớn không đều bất đối xứng. Bướu mới phì đại có thể chỉ cảm nhận qua rãnh giữa bị mất.

- Siêu âm giúp chẩn đoán khá chính xác nhất là thực hiện qua ngả trực tràng (TRUS), hình ảnh ÉCHO đều, đồng nhất, bờ đều, đối xứng ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng hoặc các bệnh phối hợp ở bọng đái, như Bọng đái teo nhỏ, thành dầy, túi thừa bọng đái, Sỏi Bọng đái, Bướu Bọng đái, hoặc hình ảnh chướng nước hai Thận.

- Soi Bọng đái chỉ được thực hiện khi nghi ngờ có Bướu Bọng đái phối hợp

ĐIỀU TRỊ:

Không phải tất cả bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đều phải điều trị. Những trường hợp nhẹ chỉ cần theo dõi. Vấn đề điều trị chỉ được đặt ra khi bệnh nhân có rối loạn đi tiểu và dấu hiệu bế tắc, dựa vào thang điểm chất lượng cuộc sống mà có hướng điều trị thích hợp.

• Thang điểm quốc tế IPSS (International prostate symptom score) đánh giá tình trạng tắc nghẽn gồm:
  • 0 – 7 điểm: nhẹ
  • 8 – 19 điểm: trung bình
  • 20 – 35 điểm: nặng
• Điểm chất lượng cuộc sống QoL:
  • 1 – 2 điểm: sống tốt hoặc bình thường
  • 3 – 4 điểm: sống được hoặc tạm được
  • 5 – 6 điểm: không chịu được

Theo dõi:

Chỉ định cho những bệnh nhân IPSS nhẹ và trung bình, QoL ≤ 4điểm, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, chưa có than phiền về các triệu chứng trên. Theo dõi định kỳ 6 – 12 tháng.

Nội khoa: Thường ít hiệu nghiệm hoặc chỉ hiệu nghiệm một thời gian: chống nhiễm trùng, giảm sang huyết vùng tam giác - cổ Bọng đái - Niệu đạo, thuốc điều chỉnh rối loạn hệ thần kinh điều khiển co bóp cổ Bọng đái, Niệu đạo......

• Thuốc chẹn alpha
  • Alfuzosin 10mg x 1 lần/ngày(
  • Tamsulosin 0,4mg x 1 lần/ngày
    • Doxazosin 1mg/ngày.
    • Terazosin 1mg trước khi ngủ.
• Thuốc ức chế 5 – alpha reductase.
  • Dutasteride 0,5mg/ngày
  • Finasteride 5mg/ngày
• Thuốc kháng muscarinic
  • Oxybutynin ER 5mg x 2 – 3lần/ngày.
  • Solifenacin 5 – 10mg x 1 lần/ngày.
• Thảo dược: Một số loại cây có tác dụng lên tuyến tiền liệt cũng đang được áp dụng trong điều trị ở nhiều nước, tuy nhiên cơ chế tác dụng cho đến nay vẫn chưa rõ.

Chỉ định phẩu thuật khi:

 - Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn

 - Sỏi hay Túi thừa bọng đái kết hợp.

 - Đái máu, bí tiểu tái diễn.

 - Dãn niệu quản, ứ nước 2 thận từ tắt nghẽn do tuyến tiền liệt.

 - Suy thận nguyên nhân tắt nghẽn từ tuyến tiền liệt tăng sinh lành tính.

 - Điều trị nội khoa không hiệu quả.

 . Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo: Cắt đốt nội soi bằng điện, nhiệt, dao cắt đơn cực , lưỡng cực hay laser, có thể áp dụng cho mọi Bướu lớn nhỏ nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, kỹ thuật này cho kết quả khá tốt, thời gian nằm viện ngắn ít biến chứng. Các thay đổi kỹ thuật nội soi qua niệu đạo: Xẽ rảnh tuyến tiền liệt qua niệu đạo: khi thể tích TTL <30ml và không có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho bệnh nhân < 60 tuổi. Phương pháp này ít biến chứng soi với cắt đốt nội soi.

- Phẫu thuật mổ hở chỉ dùng khi Bướu khá lớn >100g hoặc có bệnh phối hợp ở Bọng đái như sỏi hoặc túi thừa (chỉ định tương đối) hoặc khi phẫu thuật viên không có kinh nghiệm trong cắt đốt nội soi. Sử dụng đường vào bọng đái hoặc sau  xương mu. Hiện nay có một số tác giả sử dụng nội soi bóc bướu sau xương mu.

Điều trị nhiệt vi song qua niệu đạo (TUMT Transrethal Microwave Therapy): điều trị bằng nhiệt vi song dựa trên nguyên lý sử dụng bức xạ vi sóng phát ra từ một thiết bị anten đặt trong niệu đạo làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền liệt. Mô sẽ bị phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng độ tấ bào (>45^o C). Chỉ định giống như TUNA.

- Hủy tuyến tiền liệt bằng kim nhiệt qua niệu đạo (Transurethal Needle Abation TUNA): TUNA hạt động trên nguyên tắc gây hoại tử  bằng sự hoại tử đông ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Chỉ định khi bệnh nhân không muốn cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt với ưu thế giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng.. Không áp dụng khi tuyến tiền liệt >75ml.

- Bóc tuyến tiền liệt bằng laser Holium

- Bóc hới tuyến tiền liệt bằng laser ánh sang xanh.: sự bóc hơi tuyến tiền liệt khi tăng đột ngột nhiệt độ từ 50⁰C đến 100⁰C nhờ năng lượng laser. Nhược điểm không có mẫu mô để làm giải phẫu bệnh lý.

Các biến chứng phẫu thuật:

Nguy cơ chảy máu trong những ngày đầu sau mổ: Theo dõi mạch, huyết áp, da niêm, Hct, nước tiểu có màu đỏ không

Cho người bệnh nằm yên và nằm đầu bằng. Nên thực hiện thuốc giảm đau, giải thích cho người bệnh hiểu các thủ thuật thực hiện và lý do câu hệ thống bơm rửa... để người bệnh có thể hợp tác trong điều trị tránh người bệnh kích thích vật vã do sonde tiểu, do hệ thống dây câu bơm rửa, do bóng chèn cầm máu. hướng dẫn người bệnh tập vận động tay chân nhẹ nhàng tránh tình trạng thuyên tắc mạch sau mổ

Theo dõi nghẹt ống: nếu nước chảy ra thành bụng là dấu hiệu bị nghẹt ống, điều dưỡng quan sát lại hệ thống câu nối có bị gập góc, dẫn lưu bị đè cấn không, gập góc cổ túi chứa,… máu cục làm tắc ống dẫn lưu.

Nếu mổ nội soi thì chú ý dòng chảy qua thông niệu đạo có yếu đi hay tắc, bàng quang căng nước tiểu thì cần coi lại hệ thống có bị tắc không?

Theo dõi sự xuất huyết ở chai hứng qua dẫn lưu:

Nước rửa có màu đỏ: đang chảy máu

Nước rửa màu hồng: ngưng chảy máu

Theo dõi lượng nước tiểu vào và ra để đánh giá tình trạng dẫn lưu thông cũng như chức năng hoạt động thận sau mổ: số lượng nước ra nhiều hơn số lượng nước đưa vào.

Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch rửa (NaCl 9‰) 10-20 lít ngay khi người bệnh đến phòng hồi sức. Trong trường hợp mổ đường trên bụng, nguyên tắc cho chảy từ ống dẫn lưu niệu đạo ra dẫn lưu bàng quang. Chai hứng thấp hơn mặt giường 50-60cm và cho chảy áp lực nhanh tránh làm nghẹt ống do máu cục nếu người bệnh đang chảy máu. Trong trường hợp mổ nội soi người bệnh được dẫn lưu qua sonde Foley 3 nhánh để bơm rửa.

Theo dõi triệu chứng mắc rặn: để loại trừ nguyên nhân khác cũng gây tình trạng mắc rặn với tình trạng mắc rặn do chảy máu điều dưỡng nên thực hiện thụt tháo trước mổ, không đặt nhiệt độ hay sonde hậu môn sau mổ.Tháo nơ cầm máu ở lỗ sáo sau mổ 4 giờ và theo dõi xuất huyết

Bong bóng chèn cầm máu: Hạ áp lực bong bóng của sonde Foley khi thấy nước rửa có màu hồng. Kéo căng chân ống Foley vào thanh giường giúp cầm máu tại chỗ. Thực hiện thuốc giảm đau theo giờ tránh người bệnh vật vã khó chịu do chèn bong bóng vùng cổ bàng quang tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.

Nguy cơ tổn thương niệu đạo sau mổ: Câu nối đúng vị trí là nên cố định dẫn lưu niệu đạo ở gai chậu trước trên nếu là nam Hướng dẫn người bệnh tư thế nằm ngồi để tránh sonde tiểu căng dây làm đau người bệnh hay đè lên dây cũng gây tắc dòng chảy. Thường xuyên thăm khám xem bàng quang

Nguy cơ kém ăn do phẫu thuật trên người lớn tuổi: Ăn ngay khi có nhu động ruột, thức ăn mềm, dễ nhai, đầy đủ chất dinh dưỡng vì người bệnh thường lớn tuổi, có kèm bệnh lý mãn tính nên có nguy cơ suy dinh dưỡng dẫn đến tình trạng chậm lành vết thương và chậm hồi phục sau mổ. Điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh ăn thức ăn nhuận trường, uống nhiều nước để tránh cho người bệnh bị bón vì khi bón người bệnh rặn khi đi cầu thì có nguy cơ chảy máu sau mổ. Nên cho người bệnh thức ăn dễ tiêu và hợp khẩu vị và ăn nhiều lần trong ngày do người già ăn kém ngon, ăn ít và do thiếu răng.

Người bệnh nguy cơ xuất huyết thứ phát vào ngày thứ 7-12 do gắng sức:Tránh gia tăng áp lực trong bụng gây chảy máu sau mổ như không để người bệnh bị táo bón, ho, bơi, lái xe, hoạt động tình dục quá sức, không làm việc nặng, không xách nặng sau 6 tuần sau mổ, không được rặn đi cầu trong thời gian này.

 Nguy cơ viêm tinh hoàn:Thường được thắt ống dẫn tinh khi giải phẫu để tránh nguy cơ viêm tinh hoàn sau mổ nên điều dưỡng chú ý cắt mối chỉ ở tinh hoàn. Theo dõi dấu hiệu viêm tinh hoàn như sưng, nóng và đau nơi tinh hoàn, điều dưỡng cần báo cáo ngay.

Người bệnh tiểu không tự chủ do tổn thương cơ dưới ụ núi sau mổ:Do bóc tách cơ khi cắt đốt, bóc tách cơ trong phẫu thuật nên người bệnh sau mổ có nguy cơ tiểu không tự chủ tạm thời sau mổ. Điều dưỡng thực hiện y lệnh đặt sonde niệu đạo lại và giúp người bệnh tập tiểu qua sonde. Trong thời gian này nên giúp người bệnh có phương tiện đi tiểu dễ dàng như cung cấp bồn tiêu hay bố trí người bệnh dễ dàng đến nhà vệ sinh gần nhất.

Ngăn ngừa nhiễm khuẩn: cho người bệnh uống nhiều nước, chăm sóc bộ phận sinh dục sau khi đi tiểu, sau quan hệ tình dục, thay quần lót khi ẩm ướt và cần thay mỗi 6-8 giờ.

Người bệnh hẹp niệu đạo do ống thông tiểu, do nhiễm trùng niệu đạo: Nếu người bệnh tiểu không thành tia, phải cố rặn mới đi tiểu được thì đây là dấu hiệu hẹp niệu đạo, khi đó điều dưỡng hướng dẫn người bệnh đến bệnh viện để nong niệu đạo.

Xuất tinh ngược dòng: người bệnh sẽ lo lắng khi nước tiểu lợn cợn tinh dịch, điều dưỡng cần công tác tư tưởng người bệnh an tâm, đồng thời khuyên người bệnh nên vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục sau giao hợp.