SỎI NIỆU

                                                                ThS.BS.Bùi Văn Kiệt

       Sỏi niệu là bệnh lý phổ biến, từ ngàn năm trước, người ta đã phát hiện sỏi niệu trong các xác ướp ở Ai Cập và Hypocrate cũng đã mô tả về bệnh lý sỏi bàng quang. Nhiều trường hợp sỏi niệu đã ghi nhận ở chó, dê…Khi sỏi không gây bế tắc, hệ niệu thường không bị tổn thương và không có triệu chứng trầm trọng và gây tổn thương chức năng thận. Trong quá trình tiến triển, sỏi niệu lúc đầu không bế tắc nhưng có thể gây biến chứng này sau đó. Sỏi niệu rất dễ tái phát sau điều trị nên phải cần tìm nguyên nhân sinh sỏi ngay lần đầu tiên để có thể phòng ngừa sự tái phát và tổn thương thận.

       Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi.

       Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine.

Sỏi bế thận

   Thường do sỏi được tạo nên trong đài thận và rớt vào bể thận nhưng không xuống được niệu quản có thể gây cơn đau bão thận và nếu nước tiểu nhiễm trùng có thể gây các biến chứng trầm trọng với nhiễm trùng huyết.

Sỏi niệu quản

   Thường gây cơn đau bão thận với đặc điểm: cơn đau xuất hiện đột ngột sau một vận động thể hình, cường độ đau tăng nhanh và kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn mình để tìm tư thế giảm đau, thường có các chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, không đánh hơi được có thể làm chẩn đoán lẩm với tắc ruột nhưng đôi khi có tiêu chảy. Trong cơn đau, bệnh nhân cũng thường có cảm giác bí tiểu, khó đi tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể.

Sỏi bàng quang: thường thứ phát do sỏi từ thận, niệu quản rớt xuống hoặc do có bế tắc vùng cố bọng đái, niệu đạo thường gặp ở người nam lớn tuổi, ít gặp ở nữ. Có thể gây tiểu buốt, rát, nhiều lần, nước tiểu có máu hoặc gây bí tiểu tư thế: đứng không tiểu được, nằm tiểu được.

   Bệnh nhân có thói quen ít uống nước, thói quen dinh dưỡng, thuốc sử dụng, có giai đoạn nằm bất động trong quá khứ, các bệnh khác, tiền sử sỏi gia đình, cá nhân (tiền sử điều trị sỏi niệu, tiểu ra sỏi, …). Khi sỏi tự do và gây bế tắc cấp tính đài bể thận và niệu quản có thể gây cơn đau bão thân hoặc chỉ gây tức nặng vùng hông tương ứng với bên có sỏi nếu sỏi không gây bế tắc hoàn toàn. Sỏi bế tắc hai bên hoặc trên thận độc nhất nhưng không có triệu chứng, chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã bị nhiễm trùng nặng tổn thương cả hai thận hoặc thận teo hai bên khiến chức năng thận tổn thương vĩnh viễn, không thể phục hồi dù cho có can thiệp lấy sỏi giải phóng bế tắc.

Các xét nghiệm có thể cho thấy:

  * Máu:

- Bạch cầu tăng khi có nhiễm trùng niệu phối hợp.

- Thiếu máu nếu chức năng thận giảm. 

  * Nước tiểu:

- Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng.

- Nếu pH >7,6: nhiễm khuẩn loại phân hủy uré (như Protéus) vì thận không thể tạo nước tiểu kiềm như vậy, sỏi trong trường hợp này thường là loại Magnésium Ammonium Phosphate.

- Nếu pH luôn luôn là 6,5: nguyên nhân là toan hoá máu do bệnh ống thận (Renal tubular acidosis).

- pH luôn luôn thấp dễ tạo sỏi Urate.

- Sự hiện diện nếu có của các tinh thể nói lên thành phần hoá học của sỏi.

   * Siêu âm:          

         Chỉ giúp thăm dò và hướng chẩn đoán, không thể xác định, có thể thấy hình ảnh cản âm với bóng lưng, trường hợp sỏi gây bế tắc có thể thấy hình ảnh chướng nước hệ đài bể thận và niệu quản tuỳ theo vị trí sỏi. Hình ảnh thận chướng nước độ I, II với kích thước thận lớn hơn bình thường, phân biệt tuỷ vỏ tốt, rõ, cho biết tiên lượng tốt, chức năng thận sẽ phục hồi (nếu nước tiểu không bị nhiễm trùng) sau khi giải phóng bế tắc. Còn chướng nước độ III, hoặc kích thước thận nhỏ hơn bình thường thì chức năng thận sẽ không hồi phục hoặc hồi phục rất ít sau giải phóng bế tắc. Độ phân biệt tuỷ - vỏ cũng quan trọng trong tiên lượng: phân biệt tuỷ - vỏ rõ thì tiên lượng tốt, mất phân biệt tuỷ - vỏ thì tiên lượng xấu.

     * X-quang hệ niệu không sửa soạn (KUB)

       Ít nhất 90% sỏi niệu quản cản quang nên đều thấy được trên phim bụng không sửa soạn trừ khi sỏi quá nhỏ hoặc ở vị trí trùng lắp trên xương. Cần phân biệt với hình ảnh hoá vôi hạch mạc treo, hoá vôi các tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan trong hệ tiêu hoá hoặc hình ảnh xương răng trong bướu quái buồng trứng.

 Với phim đúng kỹ thuật có thể qua độ cản quang và các hình ảnh đặc trưng của sỏi mà đoán được thành phần hoá học của chúng. Ngoài ra, ta cũng có thể thấy được những hình ảnh bệnh lý của hệ xương là nguyên nhân sinh sỏi.

  * X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV)

       Không thể thiếu dù cho đã thấy được sỏi qua siêu âm và phim bụng không sửa soạn. Giúp định vị sỏi, đánh giá chức năng cả hai thận, biến chứng của sỏi trên hệ niệu, các bệnh lý hệ niệu kết hợp có thể là nguyên nhân sinh sỏi và giúp chẩn đoán các loại sỏi không cản quang. Nếu chức năng thận đã giảm, có thể phải dùng liều cản quang cao, chụp các phim chậm hoặc đôi khi phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng.

* MSCT:  Các ưu điểm công nghệ mới cho phép ghi hình khối đẳng hướng, khảo sát hình đa diện, xử lý hình ảnh theo thuật toán, đã giúp các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh đáp ứng được sự yêu cầu ngày càng cao của các bác sỹ niệu khoa trong đánh giá sỏi niệu quản. Kỹ thuật mới này có phép đánh giá chính xác số lượng, kích thước, vị trí sỏi và có hay không ứ nước thận, niệu quản. Hình tái tạo mặt phẳng trán với độ phân giải cao cho phép đánh giá chính xác và nhanh chóng sỏi niệu quản so với các hình mặt phẳng ngang truyền thống. Hơn nữa, chụp cắt lớp đa lát cắt giúp xác định tính dễ vỡ và thành phần của sỏi nhờ độ đậm độ và đặc tính cấu trúc sỏi.

* Nội soi bàng quang:  Giúp phát hiện sỏi trong bọng đái và các bệnh kết hợp ở bọng đái, cổ bọng đái, niệu đạo.

Bệnh nhân có tiền sử tiểu sỏi, nếu có sỏi cần được phân chất để từ đó có thể tìm ra nguyên nhân sinh sỏi và phân biệt giữa sỏi nguyên phát (sỏi cơ thể) và sỏi thứ phát (sỏi cơ quan).

Chẩn đoán sỏi đường tiết niệu cần phân biệt:

    * Cơn đau bão thận có thể gây ra do:

- Sỏi niệu quản.

- Bướu thận với tiểu máu.

- Viêm thận ngược chiều cấp.

- Lao thận: có thể gây đau và gây biến chứng sỏi trong 10% các trường hợp.

- Hoại tử nhú thận: các mảnh nhú thận hoại tử có thể bị Calci hoá ở ngoại vi và tạo hình ảnh giống sỏi Urate được bọc vỏ Calci thấy trên X quang.

- Nhồi máu thận ...         

    * Cần phân biệt cơn đau bão thận với:

- Viêm ruột thừa cấp.

- Cơn đau do loét dạ dày tá tràng.

- Cơn đau bão gan.

- Viêm tuỵ cấp.

- Thai ngoài tử cung.

- Tắc ruột, bán tắc ruột.

- Đau lưng do cột sống hay phần mềm ở lưng.

- Bệnh đại tràng co thắt.

Các biến chứng sỏi niệu:

    - Sự hiện diện của sỏi làm giảm sức đề kháng với sự xâm nhập của vi khuẩn nhất là khi sỏi gây bế tắc có thể biến chứng thận hoá mủ với chủ mô thận bị phá huỷ hoàn toàn, mất hết chức năng chỉ còn là một túi mủ chứa sỏi.

    - Sỏi bế tắc khi tiến triển, dù không bị nhiễm trùng cũng vẫn có thể gây huỷ hoại và mất hoàn toàn chức năng thận.

    - Đôi khi ung thư dạng biểu mô bể thận nơi vị trí của sỏi với biến chứng nhiễm trùng.

Điều trị sỏi niệu:

     * Điều trị bảo tồn:  Không có chỉ định phẫu thuật hay thủ thuật:

           - Sỏi nhỏ, không tiến triển, không đau, đái máu, nhiễm trùng hay bế tắc.

           - Sỏi san hô ở người lớn tuổi có ít hoặc không có triệu chứng.

           - Điều trị tích cực nhiễm trùng nhất là trong trường hợp do vi khuẩn phân huỷ urée.

           - Làm tan sỏi bằng các dược chất tương ứng có tác dụng thay đổi pH nước tiểu hoặc làm tan sỏi trực tiếp. Phương pháp này đặc biệt hiệu nghiệm trong sỏi Urate.

     * Phẫu thuật mổ mở: Ngày càng chiếm vị trí khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến. Ở đây phần lớn sỏi được điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi trong và ngoài cơ thể. Nhưng ở nước ta, phương tiện kỹ thuật còn giới hạn nên mổ hở vẫn còn chiếm vị trí khá quan trọng trong điều trị sỏi.

     * Phẫu thuật lấy sỏi qua da (PCNL): Hiện nay lấy sỏi qua da đã dần thay thế vai trò của mổ mở. Tuy nhiên lấy sỏi qua da cũng có nhiều khuyết điểm nhất là còn sót sỏi, dễ chảy máu và những tiến bộ hiện nay giúp khắc phục những khuyết điểm này như:

      - Chọn bệnh: dựa vào BMI, vị trí sỏi, kích thước sỏi, góc xoay của thận, độ cản quang của sỏi, kích thước của các đài thận cũng như trục đài thận

      - Cải tiến bộ nong thận, nong cân

      - Ứng dụng các dụng cụ mới như: ống soi mềm, laser

      - Lấy sỏi qua da với ống soi nhỏ (MiniPCNL)
     - Phát triển các biện pháp cầm máu khi nong được chỉ định khi: sỏi có biến chứng tắc nghẽn, đau, đe doạ, tổn thương chức năng thận gây nhiễm trùng, tiểu máu nặng, sỏi san hô, sỏi trên thận độc nhất hoặc sỏi gây bế tắc hai thận, đe doạ suy yhận. Sỏi thứ phát tạo nên do có tổn thương cơ thể học mắc phải hay bẩm sinh của hệ niệu chỉ được điều trị bằng mổ hở, sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại.

     * Tán sỏi trong cơ thể : Được chỉ định trong hầu hết các trường hợp sỏi niệu quản hoặc sỏi bọng đái từ thận, niệu quản rớt xuống, không do bế tắc cổ bọng đái niệu đạo. Nhờ đó những viên sỏi trước đây phải mổ mở có thể giải quyết không để lại sẹo cho bệnh nhân. Các tiến bộ có thể xem là tiêu biểu là:
- Kích thước ống soi nhỏ
- Ứng dụng laser trong tán sỏi
- Có những thông dẫn và rọ không bị phá hủy bởi laser
- Sự xuất hiện của ống soi mềm và sự phối hợp màn huỳnh quang tăng sáng trong quá trình tán sỏi.

    * Tán sỏi ngoài cơ thể: Nguyên lý của phương pháp này là dựa trên 2 cơ chế: sóng shock tạo cơ chế nén, xoắn vặn và cơ chế tạo các hốc rỗng do phá vỡ các bọt khí tạo nên áp lực âm phá vỡ sỏi. Các tiến bộ trong lãnh vực tán sỏi ngoài cơ thể tựu trung không cải thiện hiệu quả của sóng shock nhưng có nhiều cải tiến như:

     - Định vị chính xác hơn.
     - Giảm đau tốt hơn.
     - Thoải mái hơn khi thay hệ thống tán sỏi phải nằm trong bồn bằng quả cầu nước để dẫn truyền song.
     - Ít gây tổn thương thận bằng cách phát triển các nguồn tạo sóng như: sóng áp điện, điện từ, điện thủy lực.
     - Thay đổi phương pháp tán sỏi để tăng hiệu quả và giảm ảnh hưởng như: giảm tần suất phát sung, tăng hiệu điện thế từng nấc với hiệu điện thế lúc đầu thấp
     - Điều trị nội khoa để tăng hiệu quả, giảm độc thận: Chống oxy hóa, thay đổi môi trường quanh sỏi, thuốc tống sỏi.
     - Lựa chọn bệnh nhân thích hợp với nhiều tiêu chuẩn cụ thể: BMI, kích thước sỏi, độ cản quang của sỏi, góc đài thận…

     - Kích thước sỏi dưới 2 cm.

     - Không có biến chứng nhiễm trùng, không có bệnh kết hợp ở hệ niệu.

     - Không có bất thường cơ thể học ở hệ niệu.

     - Không có các chống chỉ định toàn thân như béo phì ...

     Ngoài ra, đôi khi phải phối hợp hai hay nhiều phương pháp điều trị trên với nhau.

     * Nội soi hông lưng và nội soi ổ bụng: Trong niệu khoa chủ yếu là nội soi hông lưng, lúc đầu chủ yếu là để điều trị các sỏi niệu quản lưng, to, niệu quản gập khúc mà nội soi không được. Những tiến bộ ngày nay đã phát triển lên lấy sỏi bể thận và có một số công trình nghiên cứu phối hợp với ống soi mềm và laser để tán sỏi trong thận.

Phòng ngừa sỏi niệu:

    - Quan trọng nhất là uống nhiều nước.

    - Chế độ ăn phù hợp.

    - Tránh bất động lâu ngày.

    - Điều trị triệt để các nhiễm trùng niệu.

    - Điều trị các bế tắc, ứ đọng hay dị dạng đường tiểu.

Do tỷ lệ tái phát khá cao nên bệnh nhân sỏi niệu cần được theo dõi cẩn thận, nguy hiển thật sự của sỏi niệu không phải là đau mà chính là sự huỷ hoại thận do bế tắc và nhiễm trùng.