Viêm tụy cấp ( Acute pancreatitis)

VIÊM TỤY CẤP ( ACUTE PANCREATITIS)

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm đột ngột và cấp tính của tuyến tụy, có thể gây ra tổn thương đến các cơ quan lân cận và có nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

Sinh bệnh học và nguyên nhân

- Do giải phóng và kích hoạt không phù hợp các enzym tuyến tụy, phá hủy mô tụy và gây ra phản ứng viêm cấp tính.

Các enzym tuyến tụy, bao gồm trypsin, tổng hợp ở dạng proenzyme không hoạt động. Kích hoạt không phù hợp trong tụy của enzyme này có thể gây hoạt hóa của các proenzyme khác như prophospholipase và proelastase → phân hủy các tế bào mỡ và làm hỏng các sợi đàn hồi của mạch máu. Trypsin cũng chuyển prekallikrein thành dạng hoạt hóa → phát huy tác dụng của hệ thống kinin ,hệ thống đông máu và bổ thể.

Kết quả là viêm và huyết khối mạch nhỏ ( → tắc nghẽn và vỡ các mạch vốn đã suy yếu) → tổn thương tế bào acinar ( tế bao tuyến tụy), tiếp tục khuếch đại sự hoạt hóa trong tụy của các enzym tiêu hóa.

- Tắc nghẽn ống tụy.

Phổ biến nhất là do sỏi mật và bùn mật (Bùn mật là hỗn hợp chất rắn đã kết tủa từ mật gồm tinh thể cholesterol, sắc tố canxi bilirubinat và các muối canxi khác).

Hoặc khối u quanh bóng Vater (ví dụ: ung thư tụy), thoát vị ống mật (giãn nang bẩm sinh của ống mật chủ), ký sinh trùng ( giun đũa ,sán lá gan), và có thể là tụy đôi .

Dù nguyên nhân là gì, tắc nghẽn làm tăng áp lực trong ống tụy → tích tụ chất lỏng giàu enzyme trong khoảng kẽ. Hầu hết các enzym tuyến tụy được tiết ra dưới dạng tiền men, lipase được tạo ra ở dạng hoạt động và có khả năng gây hoại tử mỡ cục bộ -> kích thích bạch cầu giải phóng các cytokine tiền viêm và các chất trung gian gây viêm khác, khởi phát quá trình viêm tại chỗ và thúc đẩy sự phát triển của phù nề. Phù có thể làm tổn hại thêm đến lưu lượng máu tại chỗ, gây suy mạch và tổn thương thiếu máu cục bộ cho các tế bào tuyến tụy

- Tổn thương tế bào acinar nguyên phát

Dẫn đến giải phóng các enzym tiêu hóa, viêm và tự tiêu hóa các mô tuyến tụy. Stress oxy hóa có thể tạo ra các gốc tự do trong tế bào acinar thu hút các tế bào đơn nhân.

Lượng canxi tăng lên cũng là một nguyên nhân khác gây ra sự hoạt hóa không thích hợp của các enzym tiêu hóa.

Chẩn đoán:

− Triệu chứng chủ yếu trong viêm tụy cấp là đau bụng:

+ Đau đột ngột, dữ dội sau ăn nhiều dầu mỡ, đau nặng dần đến khi đau liên tục kéo dài hơn một ngày (trường hợp điển hình).

+ Hầu hết là đau nửa bụng trên, thường là vùng thượng vị nhưng có thể đau lệch trái hoặc phải tùy vị trí tổn thương của tụy.

+ Lan ra sau lưng (hơn 50% trường hợp).

+ Nằm nghiêng hoặc sấp có thể bớt đau.

- Nôn ói nhiều.

- Bụng đề kháng, nhất là nửa bụng trên − Dấu Mayo- Robson.

- Một số triệu chứng khác thay đổi tùy theo độ nặng của bệnh:

+ Sốt, mạch nhanh, xanh xao, toát mồ hôi, bơ phờ.

+ Bụng chướng hơi, âm ruột giảm.

+ Nôn ra máu, tiêu phân đen.

+ Tụt huyết áp.

+ Vàng da.

+ Khó thở, tràn dịch màng phổi trái (thường là lượng ít).

+ Dấu Cullen: vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc.

+ Dấu Grey - Turner: mảng bầm máu vùng hông lưng, bằng chứng của xuất huyết sau xoang phúc mạc.

+ Mảng hồng ban trên da: do hoại tử mỡ dưới da, thường không lớn quá 1cm, điển hình là nằm mặt dưới cơ duỗi cánh tay.

− Định lượng men tụy tăng cao trong máu (>500 UI/L), nước tiểu (>1000 UI/L), amylase trong dịch màng bụng, màng phổi tăng cao (>5000 UI/L).

- Định lượng men lipase máu: thường tăng trên 3 lần giới hạn trên của ngưỡng bình thường. Lipase máu cĩ độ đặc hiệu cao hơn amylase máu, tuy nhiên ít được chỉ định (hiện chỉ cĩ 1 số nơi làm được: Chợ Rẫy, Medic).

- Hình ảnh chẩn đoán:

+ X quang bụng đứng không sửa soạn:

• Mờ vùng bụng trên

• Đại tràng cắt cụt

• Quai ruột canh gác

• Sỏi tụy, mật.

• Tràn dịch màng phổi

+ Siêu âm bụng: thường bị hạn chế do hơi trong ruột. Có thể thấy tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, tụ dịch quanh tụy. Có thể thấy được bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi, giun.

+ CT scan: Hình ảnh viêm tụy cấp:

• Tụy tăng kích thước lan tỏa hoặc khu trú o Tụy tăng quang không đều

• Có tụ dịch trong và sau phúc mạc

• Tụy hoại tử: 1 vùng hoặc toàn thể tụy không tăng quang khi bơm thuốc cản quang.

Cận lâm sàng để tiên lượng:

- Lúc nhập viện, XN máu: CTM, Glycemie, BUN, creatinine, ion đồ, Ca2+, LDH, AST, khí máu động mạch, CRP.

- 48h đầu sau nhập viện, XN máu: CTM, Glycemie, BUN, creatinine, ion đồ, Ca2+, LDH, AST, khí máu động mạch, CRP.

- Siêu âm bụng, có thể CT scan bụng

Điều trị chung:

- Nguyên tắc: Nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch để tụy nghỉ ngơi, tự thu xếp, theo dõi sát diễn tiến để có chỉ định ngoại khoa thích hợp.

- Giảm đau, giảm co thắt:

+ Không dùng morphin và phải loại trừ bệnh lý ngoại khoa.

+ Noramidopirine (novalgine): 500 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM

+ Lidocaine 1% 20 - 30 ml pha trong 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch 1ml/1 phút.

+ Gây tê thần kinh X bằng Novocaine 0,5% 30-60 ml tiêm tại chỗ. + Meperidine(demerol): 50 - 100 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM/SC. + Fentanyl: 50-100 mcg/lần mỗi 1-2 giờ (cần theo dõi nhịp thở) IV

+ N-butyl hyoscine (Buscopan): 20 mg x 3 lần/ngày IV/IM + Tiemonium methyl sulfate (Visceralgine): 25 mg x 3 lần/ngày IV/IM. + Alverine (No-spa 40 mg): 1 ống x 3 lần/ngày IV/IM.

- Giảm tiết: Dùng một trong các nhóm thuốc ức chế tiết sau đây:

+ Cimetidine 200 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM

+ Ranitidine 50 mg x 2-3 lần/ngày IV/IM

+ Ức chế bơm proton: omeprazol 40 mg x 1-2 lần/ngày IV/IM

Và hoặc dùng thêm:

+ Octreotide: somatostatine 100 mcg x 3 lần/ngày IV/SC

+ Metochlopramide: 10-20 mg x 2-3 lần /ngày IV/IM.

Ngưng cho ăn bằng đường miệng cho đến khi hết đau bụng, hết ói. Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch chú ý cân bằng nước điện giải nhất là canxi và glucose. Khi bắt đầu chuyển qua ăn đường miệng cần theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường. Chú ý kiêng sữa, mỡ, chất béo.

Đặt ống thông mũi dạ dày hút dịch dạ dày ngắt quãng (không cần thiết nếu BN không nôn ói nhiều hay bụng không chướng hơi nhiều).

Điều trị biến chứng:

- Nhiễm trùng: Thường là: E.coli, Pseudomonas spp, Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus spp, Enterobacter spp… Dùng phối hợp Gentamycine: 3-5 mg/kg/ngày IM/IV với 1 trong các loại sau:

+ Ampicilline + Sulbactam (Unasyn): 1,5 - 3g IM/IV mỗi 6 giờ.

+ Cefotaxime (Claforan): 1-2 g IM/IV mỗi 6-8 giờ

+ Ceftazidime (Ceftaz): 1-2g IM/IV mỗi 8-12 giờ.

+ Ceftriaxone (Rocephine): 1-2g IM/IV mỗi 24 giờ

Nếu có nhiễm trùng kị khí, kết hợp thêm: Metronidazol (Flagyl): 500 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ cách mỗi 6 - 8 giờ.

- Suy hô hấp: Hỗ trợ hô hấp từng bước.

- Suy thận cấp: Lọc ngoài thận, thẩm phân phúc mạc.

- Rối loạn đông máu: Heparine 5000-8000 UI/ 8 giờ, theo dõi INR.

- Dự phòng và điều trị sốc:

+ Bù đủ nước điện giải đầy đủ trong những ngày đầu 4-6 lít /ngày.

+ Chú ý điều chỉnh điện giải, kiềm toan nhất là Ca2+, Mg2+.

+ Điều trị nguyên nhân gây sốc: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết…

+ Thuốc vận mạch: Dobutamine 3 - 5 mcg/kg/phút tăng dần liều hoặc norepinephrine 3-15 mcg/phút.

- Chỉ định điều trị ngoại khoa:

+ Có nghi ngờ trong chẩn đoán: không loại trừ được bệnh lý ngoại khoa khác được.

+ Điều trị các biến chứng: xuất huyết, hoại tử, abces tụy, viêm phúc mạc.

+ Điều trị sỏi mật kết hợp.

+ Điều trị nội khoa tích cực mà không cải thiện tình trạng bệnh.

Các thang điểm và tiên lượng

- Thang điểm Ranson:

+ Đánh giá tại thời điểm nhập viện (5 yếu tố):

Tuổi > 55 tuổi

Số lượng bạch cầu > 16.000/mm³

Đường huyết > 10 mmol/L (> 200 mg/dL)

AST > 250 IU/L

LDH > 350 IU/L

+ Đánh giá sau 48 giờ (6 yếu tố):

Canxi huyết thanh < 2 mmol/L

Hematocrit giảm > 10%

PaO2 < 60 mmHg

Ure huyết tăng > 16 mmol/L

Thiếu hụt bazơ > 4 mmol/L

Dịch tụ (mô kẽ) > 6 lít

KQ: Điểm tổng cho từ 0 đến 11, và tỷ lệ tử vong tăng theo điểm số, chẳng hạn từ 0-2 điểm (0-3% tử vong) đến 7-11 điểm (90-100% tử vong).

- Các yếu tố nguy cơ gia tăng

+ Tuổi > 60

+ Béo phì (BMI > 30)

+ Uống nhiều rượu kéo dài

+ Có dấu hiệu của hội chứng phản ứng viêm hệ thống (SIRS)

+ Chỉ số BUN và hematocrit tăng cao.

Tiên lượng của bệnh viêm tụy cấp là rất quan trọng để định hướng điều trị kịp thời nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng nặng và tử vong cho bệnh nhân. Việc sử dụng đồng thời nhiều công cụ tiên lượng có thể giúp bác sĩ đánh giá chính xác hơn tình trạng của bệnh nhân.

Thông tin trong bài mang tính tham khảo, không thay thế chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Khi có triệu chứng, anh/chị nên đi khám để được tư vấn đúng tình trạng.