Chẩn đoán và điều trị ung thư đại - trực tràng

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

Đại cương

Ung thư đại - trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Theo thống kê năm 2012 của Globocan, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc (10%) và thứ 4 về tỷ lệ tử vong (8,5%) do ung thư. Ở Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ tử vong.

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong số 10 bệnh ung thư thường gặp, có xu hướng gia tăng. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân, đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư của cả 2 giới. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000.

Nguyên nhân - các yếu tố nguy cơ

Yếu tố dinh dưỡng.

- Ung thư đại - trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi.

- Thực phẩm có chứa benzopyren, nitrosamin.... có khả năng gây ung thư.

Các tổn thương tiền ung thư

- Viêm đại trực tràng chảy máu

- Bệnh Crohn

- Polyp đại trực tràng

Yếu tố di truyền: yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền:

- Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch)

- Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP)

- Hội chứng Peutz-Jeghers

- Hội chứng Gardner

Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc ỉa chảy.

- Đi ngoài ra nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất.

- Đau bụng: u đại tràng phải đau kiểu Koernig, u dại tràng trái đau kiểu tắc ruột, u đại tràng sigma đau hạ vị kèm đi ngoài nhiều lần.

- Biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.

- Một số triệu chứng do di căn xa: tự sờ thấy hạch thượng đòn, chướng bụng.

Triệu chứng thực thể

- Khám bụng: có thể sờ thấy u qua thành bụng hoặc qua thăm khám trực tràng nếu u ở trực tràng, ống hậu môn. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa.

- Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng, di căn buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh.

Triệu chứng toàn thân

- Hạch thượng đòn (thường gặp bên trái)

- Thiếu máu

- Gầy sút: người bệnh có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.

- Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn.

Cận lâm sàng

Nội soi: Soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng, cho biết vị trí, đặc điểm khối u và bẩm sinh thiết.

Chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột.

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại trực tràng và di căn xa. Vai trò tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn.

- Chụp cộng hưởng từ: có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan và đánh giá tổn thương tại chỗ.

- Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, tuy nhiên độ nhạy không bằng chụp cắt lớp vi tính. Siêu âm qua nội trực tràng: là một phương pháp có giá trị để đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng và di căn hạch mạc treo trực tràng.

Y học hạt nhân:

- Chụp hình phóng xạ khối u đặc hiệu (chụp hình miễn dịch phóng xạ- Radioimmunoscintigraphy: RIS). Sử dụng các kháng thể đơn dòng đánh dấu phóng xạ chụp SPECT giúp phát hiện u nguyên phát và tổn thương di căn.

- Chụp hình khối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với F18-FDG phát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (với ung thư trực tràng).

- Chụp xạ hình, SPECT xương với Tc99m-MDP giúp phát hiện tổn thương di căn xương

- Chụp xạ hình, SPECT gan với Tc99m-SC giúp phát hiện tổn thương di căn gan.

Xét nghiệm sinh hóa - huyết học

- Xét nghiệm CEA, CA 19-9, phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị.

- Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh.

Mô bệnh học và phân tích gene

- Ung thư đại tràng được phẫu thuật triệt căn, cần đánh giá giai đoạn mô bệnh học.

- Đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II để quyết định điều trị bổ trợ ở giai đoạn này hay không cần xét nghiệm MSI (PCR) hoặc MMR (phương pháp hóa mô miễn dịch). Với những bệnh nhân này nếu dMMR hoặc MSI-H có tiên lượng tốt và không được hưởng lợi khi hóa trị bổ trợ với 5-FU.

- Phân tích gene: Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều trị đích.

Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng.

- Tổn thương phát hiện qua nội soi.

- Hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn).

- Mô bệnh học: là phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư.

Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh Crohn

- Viêm loét đại trực tràng

- Lao manh tràng

- U lympho biểu hiện ở đại trực tràng

- GIST đại trực tràng

- Một số ung thư khác xâm lấn đại trực tràng

- Các khối u lành của đại trực tràng

- Ung thư ống hậu môn

Chẩn đoán giai đoạn

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (Union for International Cancer Control UICC/AJCC năm 2010)

Điều trị

1. Điều trị ung thư đại tràng

- Tùy thuộc vào thể trạng và điều kiện của bệnh nhân có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

- Chỉ sử dụng thuốc kháng EGFR trên bệnh nhân có tổn thương ung thư ở vị trí bên trái với RAS (wild type).

- Liệu pháp miễn dịch chỉ sử dụng trên bệnh nhân MSI-H/dMMR

- Phẫu thuật ung thư đại tràng: Đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư bao gồm lấy rộng u nguyên phát và vét hạch vùng. Lập lại lưu thông tiêu hóa. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng theo giai đoạn.

- Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng

- Xạ trị trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng: Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn gan. Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn xương. Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn não.

- Cân nhắc hóa trị bổ trợ cho giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố nguy cơ cao nếu MSI-L hoặc MSS.

- Hóa trị bổ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, từ tuần thứ 3 đến tuần 12 sau mổ. Nếu điều trị bị trì hoãn trên 12 tuần, việc điều trị nên căn cứ dựa trên cá thể với ước lượng tương đối lợi ích thu được so với độc tính khi điều trị.

- Hóa trị kết hợp điều trị đích: Cho ung thư đại tràng di căn có hoặc không có khả năng cắt bỏ triệt căn, cho thấy cải thiện thời gian sống thêm khi phối hợp với hóa trị. Các thuốc điều trị đích: Bevacizumab. Cetuximab: chỉ định với ung thư đại tràng có KRAS, NRAS không đột biến.Panitumumab: tương tự cetuximab với đích là EGFR.

2. Điều trị ung thư trực tràng

- Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, chọn lựa phương pháp mổ phụ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí của khối u. U ở giai đoạn rất sớm nên được cắt rộng tại chỗ qua lớp cơ niêm thông qua nội soi đường hậu môn. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng chỉ định khi u ở trực tràng giữa và thấp. Cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) chỉ định khi khối u xâm lấn cơ thắt hoặc ở vị trí rất thấp không thể bảo tồn được cơ thắt.

- Thời điểm phẫu thuật: Với xạ trị ngắn ngày, phẫu thuật nên được tiến hành sau xạ 2-4 ngày. Với hóa xạ tiền phẫu, phẫu thuật nên được tiến hành sau 4-8 tuần.

- Mục tiêu của phẫu thuật trực tràng là cố gắng bảo tồn cơ thắt tối đa. Với diện cắt dưới cách u 1cm, cơ thắt thường được bảo tồn. Hóa xạ tiền phẫu hoặc xạ trị tiền phẫu với thời gian dài có thể giúp giảm kích thước u, nhưng đối với u kích thước lớn, sau điều trị tiền phẫu, u đáp ứng tốt, có nên phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hay không vẫn là câu hỏi chưa được trả lời thỏa đáng. Phương pháp phẫu thuật này chỉ được tiến hành ở một số trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm.

- Phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư ở cả giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. Ở giai đoạn rất sớm, sớm phẫu thuật có vai trò đơn trị liệu ở những giai đoạn muộn hơn phẫu thuật là thành tố quan trọng trong các mô thức phối hợp đa mô thức điều trị ung thư trực tràng.

- Khi khối u xâm lấn rộng vùng tiểu khung, đáy chậu xâm lấn các bộ phận trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, âm đạo, tiền liệt tuyến hoặc di căn nhiều cơ quan, vị trí vị trí khi chẩn đoán phẫu thuật được chỉ như một biện chăm sóc giảm nhẹ tích cực. Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo kiểu Mickulizc đại tràng sigma và các phẫu thuật chăm sóc giảm nhẹ khác.

- Xạ trị hậu phẫu (Xạ trị bổ trợ): Ưu điểm chính của điều trị bổ trợ sau mổ so với điều trị trước mổ là người bệnh được chẩn đoán giai đoạn chính xác, từ đó lựa chọn người bệnh điều trị bổ trợ rất chính xác. Tuy nhiên, nhược điểm là tăng tác dụng phụ của xạ trị trên ruột non, đáy chậu sau phẫu thuật Miles và hiệu quả của xạ trị giảm hơn do có nhiều vùng sau mổ xơ hóa không được tưới máu tốt.

- Hóa xạ trị phối hợp được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, trung bình giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch (N-/+).

- Hóa trị bổ trợ: Trái ngược với ung thư đại tràng, dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng trong ung thư trực tràng chứng minh vai trò hóa trị bổ trợ sau xạ trị tiền phẫu hoặc hóa xạ tiền phẫu và phẫu thuật còn hạn chế do số lượng người bệnh chưa đủ lớn và kết quả còn nhiều tranh cãi.

Theo dõi và tiên lượng

1. Theo dõi

- Khám lâm sàng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo.

- Xét nghiệm CEA 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3-5 năm.

- CT ngực/bụng/tiểu khung 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6-12 tháng/lần đến 5 năm.

- Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn với CEA tăng mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không phát hiện tổn thương.

- Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chưa được thực hiện ở lần thăm khám ban đầu để chẩn đoán (VD do có tắc ruột), sau đó 3- 5 năm/lần cho đến năm 75 tuổi.

- Nội soi đại trực tràng sau 1 năm:

+ Nếu u tuyến tiến triển, lặp lại sau 1 năm

+ Nếu u tuyến không tiến triển, lặp lại sau 3 năm, sau đó 5 năm/lần.

2. Tiên lượng

- Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thư đường tiêu hóa, ung thư đại tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.

- Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai đoạn I >90%, giai đoạn II > 60%, giai đoạn II > 30% và giai đoạn IV < 5%.

- Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học...

Lược trích theo “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG”, BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - 2018.

Thông tin trong bài mang tính tham khảo, không thay thế chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Khi có triệu chứng, anh/chị nên đi khám để được tư vấn đúng tình trạng.