Vai trò của Aspirin & các thuốc kháng tiểu cầu khác trong phòng ngừa đột quỵ nguyên phát

Trung Tâm Y khoa Sài Gòn

Chuyên khoa: NỘI TỔNG QUÁT

Tim mạch Nhồi máu cơ tim Đột quỵ Thần kinh

15-04-2025

Mục lục

Aspirin và các thuốc kháng tiểu cầu khác không có lợi ích trong việc ngăn ngừa đột quỵ nguyên phát trong dân số nói chung

- Một phân tích tổng hợp 9 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 50.868 đối tượng không tìm thấy lợi ích tổng thể của aspirin trong phòng ngừa đột quỵ nguyên phát (P=0,116); không có sự không đồng nhất giữa các thử nghiệm.

- Tương tự, phân tích tổng hợp thứ hai gồm 9 thử nghiệm với 100.076 đối tượng cho thấy aspirin làm giảm 14% nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhưng lợi ích này lại bị mất đi bằng sự gia tăng 36% nguy cơ đột quỵ do xuất huyết; một lần nữa không có sự đồng nhất giữa các thử nghiệm.

Nếu chúng ta có bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch ... thì vai trò của aspirin và các các thuốc chống tiểu cầu khác như thế nào?

- Thử nghiệm phòng ngừa xơ vữa động mạch nguyên phát ở Nhật Bản bằng Aspirin cho bệnh tiểu đường (JPAD) đã chọn ngẫu nhiên 2539 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhưng không có tiền sử bệnh xơ vữa động mạch (bao gồm cả đột quỵ) dùng aspirin liều thấp (81 hoặc 100 mg/ngày) hoặc không dùng aspirin. Tiêu chí chính là sự xuất hiện của các biến cố xơ vữa động mạch (bệnh tim thiếu máu cục bộ gây tử vong hoặc không tử vong, đột quỵ gây tử vong hoặc không tử vong và bệnh động mạch ngoại biên).

Kết quả cho thấy không có tác dụng của aspirin đối với tiêu chí chính (HR, 0,80; 95% CI, 0,58–1,10; P=0,16) và không có tác dụng đối với các biến cố mạch máu não (2,2% với aspirin so với 2,5% không dùng aspirin; HR, 0,84; KTC 95%, 0,53–1,32; P=0,44). Không có sự khác biệt về tỷ lệ kết hợp giữa đột quỵ xuất huyết và xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng.

Tuy nhiên, một phân tích dưới nhóm của thử nghiệm JPAD lưu ý rằng liệu pháp aspirin làm giảm tỷ lệ biến cố mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp không kiểm soát được (SBP ≥140 mm Hg và/hoặc DBP ≥90 mm Hg) so với những người có huyết áp được kiểm soát (HR, 1,64), khoảng tin cậy 95%, 0,83–3,29), mặc dù khoảng tin cậy 95% bao gồm khả năng không có lợi ích.

- Thử nghiệm Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh động mạch và tiểu đường (POPAD) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược bao gồm 1276 người lớn mắc bệnh đái tháo đường týp 1 hoặc 2 và chỉ số mắt cá chân-cánh tay ≤0,99 nhưng không có bệnh tim mạch có triệu chứng.

Chỉ số mắt cá chân - cánh tay (Ankle-Brachial Index – ABI) là một bài kiểm tra đơn giản để so sánh huyết áp ở chi trên và chi dưới. Các bác sĩ tính chỉ số này bằng cách chia huyết áp trong động mạch tại vị trí mắt cá chân cho huyết áp trong động mạch cánh tay. Chỉ số này bình thường là dao động trong khoảng từ 1,0 - 1,4. Nếu tỷ lệ này nhỏ hơn 1, có thể có nghĩa là một người đã bị bệnh động mạch ngoại biên trong mạch máu ở chân.

Nghiên cứu có 2 mục tiêu: (1) tử vong do bệnh tim mạch hoặc đột quỵ, nhồi máu cơ tim không gây tử vong hoặc đột quỵ hoặc cắt cụt chi phía trên mắt cá chân do thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng và (2) đột quỵ gây tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.

Kết quả cho thấy không có tác dụng của aspirin đối với các tiêu chí chính (HR, 0,98; KTC 95%, 0,76–1,26; P=0,86) hoặc đối với tử vong do bệnh tim mạch hoặc đột quỵ; và tiêu chí phụ: không có tác dụng của aspirin đối với đột quỵ gây tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.

- Một phân tích tổng hợp đã đánh giá cilostazol so với giả dược ở 3782, 1187 và 705 bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên, bệnh mạch máu não và đặt stent mạch vành, tương ứng.

Tỷ lệ biến cố mạch máu ở nhóm cilostazol thấp hơn so với nhóm dùng giả dược (RR, 0,86; 95% CI, 0,74–0,99; P=0,038), bao gồm tỷ lệ biến cố mạch máu não thấp hơn (RR, 0,58; 95% CI, 0,43–0,78; P<0,001), không tăng các biến chứng chảy máu nghiêm trọng (RR, 1,00; KTC 95%, 0,66–1,51; P=0,996).

- Trong phân tích phân nhóm của thử nghiệm Điều trị Tối ưu Tăng huyết áp (HOT), các đối tượng bị suy thận (tốc độ lọc cầu thận ước tính <45 mL/phút/1,73 m2) đã giảm nguy cơ đột quỵ khi dùng aspirin (HR, 0,21; 95% CI, 0,06 –0,75). Ngoài ra, tổng tỷ lệ tử vong đã giảm một nửa (HR, 0,51; 95% CI, 0,27–0,94) và tỷ lệ tử vong do tim mạch giảm 64% (HR, 0,36; 95% CI, 0,14–0,90).

Tóm tắt

Các báo cáo hướng dẫn trước đây tán thành việc sử dụng aspirin để điều trị bệnh tim chứ không phải để dự phòng đột quỵ nguyên phát ở những bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ đủ cao để lợi ích vượt trội so với nguy hại liên quan đến điều trị.

Vẫn còn rất ít bằng chứng (ngoài cilostazol ở những người mắc bệnh động mạch ngoại biên) ủng hộ việc sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu khác ngoài aspirin và cilostazol để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát do thiếu các thử nghiệm liên quan.

Việc sử dụng aspirin để dự phòng bệnh tim mạch (bao gồm nhưng không đặc hiệu cho đột quỵ) là hợp lý đối với những người có nguy cơ đủ cao (nguy cơ 10 năm >10%) để lợi ích vượt trội hơn nguy cơ liên quan đến điều trị.

Aspirin có thể được xem xét để phòng ngừa đột quỵ lần đầu ở những người mắc bệnh thận mãn tính (tức là độ lọc cầu thận ước tính <45 mL/phút/1,73 m2). Khuyến cáo này không áp dụng cho bệnh thận nặng (giai đoạn 4 hoặc 5; mức lọc cầu thận ước tính <30 mL/phút/1,73 m2).

Cilostazol có thể hợp lý để phòng ngừa cơn đột quỵ nguyên phát ở những người mắc bệnh động mạch ngoại biên.

Aspirin không hữu ích trong việc ngăn ngừa đột quỵ nguyên phát ở những người có nguy cơ thấp.

Aspirin không hữu ích trong việc ngăn ngừa đột quỵ nguyên phát ở những người mắc bệnh đái tháo đường khi không có các tình trạng nguy cơ cao khác.

Aspirin không hữu ích trong việc ngăn ngừa đột quỵ nguyên phát ở những người mắc bệnh đái tháo đường và bệnh động mạch ngoại biên không có triệu chứng (được định nghĩa là không có triệu chứng khi có chỉ số mắt cá chân cánh tay ≤0,99).

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM

Để ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm, người ta sử dụng thang điểm Framingham. Thang điểm Framingham được tính riêng cho nam giới và nữ giới, các thông số trong thang điểm bao gồm: tuổi, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và nồng độ HDL. Sau khi tính tổng điểm ta dễ dàng quy ra phần trăm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm tới.

Thang điểm này là những bảng cho điểm dài dòng và khó nhớ, các bạn có thể tự đánh giá dựa vào phần mềm online sau đây:

https://www.msdmanuals.com/.../%C4%91%C3%A1nh-gi%C3%A1...

Tham khảo:

"Bartolucci AA, Tendera M, Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin.Am J Cardiol. 2011; 107:1796–1801."
"Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, O’Donnell M, Eikelboom J. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease.Am J Med. 2011; 124:621–629."