Ung thư thực quản

UNG THƯ THỰC QUẢN

Tổng quan

- Ung thư thực quản (UTTQ) là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, gồm hai loại: Biểu mô vảy và biểu mô tuyến. Ung thư thực quản đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy, nhạy cảm với xạ trị và hóa trị. Đoạn 1/3

dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với xạ trị và hóa trị.

- Theo GLOBOCAN 2018, có khoảng 500.000 ca được chẩn đoán mới và 450.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 15 trong những bệnh ung thư thường gặp nhất với 2.411 chẩn đoán mới, 2.222 ca tử vong mỗi năm và tỷ lệ mắc 8,7/100.000 dân. Độ tuổi mắc căn bệnh này thường gặp nhất là khoảng 50 đến 60 tuổi, yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản là lạm dụng rượu bia, hút thuốc lá và thói quen ăn uống nóng.

- Ung thư thực quản là một trong những ung thư có tiên lượng rất xấu. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên việc điều trị ung thư thực quản rất khó khăn, tiên lượng và kết quả thường xấu.

Triệu chứng lâm sàng

- Giai đoạn sớm các triệu chứng không đặc hiệu:

+ Thỉnh thoảng có nuốt vướng, nuốt nghẹn tăng dần, thường tiến triển từ từ sau 3-4 tháng.

+ Đau khi nuốt: thường gặp, đau sau xương ức. Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim. Khi đau lan ra sau lưng thì cần nghi ngờ xâm lấn cột sống.

+ Các triệu chứng phối hợp khác như ợ hơi, nôn mửa, tăng tiết nước bọt, sặc cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của rò thực - khí phế quản.

- Các dấu hiệu tiến triển, xâm lấn:

+ Chảy máu thực quản: biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

+ Viêm phổi: có thể là triệu chứng song cũng có khi là biến chứng.

+ Ho dai dẳng: do rò thực - phế quản.

+ Nói khó: do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản.

+ Hội chứng Horner.

+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

+ Chảy máu dữ dội do ung thư thực quản xâm lấn vào động mạch chủ.

-Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu.

- Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% bệnh nhân, da sạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâu ngày, thiếu máu, mệt mỏi...

Cận lâm sàng

- Nội soi thực quản ống mềm

+ Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán, nội soi thực quản ống mềm quan sát trực tiếp hình ảnh khối u.

+ Xác định tổn thương: loét, sùi, thâm nhiễm hay kết hợp.

+ Vị trí tổn thương: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.

+ Đánh giá tính nhu động của thực quản: nhu động tốt, nhu động hạn chế, mất nhu động.

+ Mức độ tổn thương: kéo dài theo nòng thực quản, chiếm 1/2 chu vi, 3/4 chu vi, 1/3 chu vi hay toàn bộ chu vi thực quản.

+ Bấm sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học: thường gặp ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến.

- Siêu âm nội soi thực quản

Giúp đánh giá tổn thương còn khu trú hay đã xâm lấn, di căn hạch cạnh thực quản. Tổn thương còn khu trú ở lớp niêm mạc hay dưới niêm mạc, chưa xâm lấn lớp cơ, có thể là một ổ loét nhỏ bờ có giả mạc, cũng có thể là tổ chức sùi khỏi niêm mạc thực quản giống như hình súp lơ, đôi khi gặp hình ảnh polyp nhỏ có cuống hay không có cuống. Tổn thương xâm lấn qua lớp niêm mạc xuống lớp cơ, chưa xâm lấn xung quanh: lớp cơ và lớp niêm mạc mất ranh giới, thay vào đó là tổ chức u mật độ không đồng nhất, mất tính nhu động. Tổn thương qua lớp cơ tới tổ chức xung quanh: hình khối hay loét, thâm nhiễm cứng lan rộng vượt qua thành thực quản đến tổ chức xung quanh, có thể khí quản, phế quản, tim, các quai mạch lớn, thần kinh… Hạch xung quanh u kích thước ≥1cm, còn vỏ hay mất vỏ.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI)

Giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, các tổn thương di căn… Khối u ranh giới không rõ, ngấm thuốc sau tiêm, có thể có hoại tử trung tâm. Xâm lấn khí quản, phế quản, mạch máu hay thần kinh. Hạch cứng chắc đứng đơn độc hay nhóm cạnh khối u, có thể hạch di căn ở xa vị trí khối u. Phát hiện được nhân di căn phổi, gan, lách, thận hay não.

- Chụp Xquang thực quản có thuốc cản quang

Hình ảnh đọng thuốc, giãn đoạn trên tổn thương, chít hẹp từ vị trí tổn thương trở xuống.

- Xạ hình xương và thận

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Ung thư thực quản thường di căn xương, chủ yếu là các xương xốp: nốt khuyết xương ở vị trí xương sườn, cột sống, cánh chậu, bả vai…

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

- Chụp PET/CT

Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

- Xét nghiệm HER-2

Nếu HER2 (+++) trên hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm FISH hoặc CISH dương tính thì bệnh nhân có thể sử dụng thuốc điều trị đích trastuzumab (Herceptin).

- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)

SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.

Điều trị

1. Ung thư thực quản giai đoạn phẫu thuật được

- Đối với UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa: tiến hành phẫu thuật cắt đoạn thực quản theo

phương pháp Akiyama, Lewis Santy và phương pháp khác.

- Đối với UTTQ 1/3 trên: phẫu thuật rất khó khăn, nguy cơ tai biến cao. Phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng (phẫu thuật mở hoặc qua nội soi). Cắt hớt niêm mạc thực quản (ER hoặc ESD) và cắt lạnh hoặc đốt sóng cao tần qua nội soi áp dụng cho những ung thư thực quản giai đoạn sớm (Tis hoặc T1a).

Chỉ định cắt u qua nội soi (EMR, ESD, RFA, Cryoablation): Ung thư giai đoạn Tis, pT1a (≤2cm) hoặc pT1b (≤2cm) biệt hóa vừa hoặc cao không có xâm lấn mạch thần kinh và chưa di căn hạch. Các tổn thương bề mặt (≤2cm) của thể Tis, loạn sản độ cao (HGD) hoặc bệnh Barrett có tổn thương loạn sản được cắt EMR qua nội noi. Các tổn thương bề mặt lớn >2cm cũng có thể điều trị hiệu quả bằng EMR nhưng nguy cơ biến chứng cao hơn. Do vậy những tổn thương này được cắt tổn thương đơn thuần.

2. Ung thư thực quản giai đoạn không mổ được

Đối với ung thư thực quản giai đoạn không mổ được, các phương pháp điều trị thường dùng là xạ trị, hoá trị, miễn dịch. Nhiều trường hợp tân bổ trợ, bệnh đã giảm xuống thành giai đoạn mổ được. Hoá xạ đồng thời là điều trị chuẩn cho giai đoạn này.

- Xạ trị chiếu ngoài

- Xạ trị áp sát vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật. Ngoài ra, xạ trị áp sát còn được chỉ định tăng liều khối u sau xạ trị chiếu ngoài.

- Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Chỉ định trong trường hợp cắt u thực quản tiếp cận, hoặc ung thư thực quản di căn xa (cột sống, xương chậu…).

3. Ung thư thực quản giai đoạn muộn và có di căn xa

- Điều trị nuốt nghẹn: nong, đặt stent nòng thực quản hay xạ trị triệu chứng chống chèn ép.

- Điều trị tổn thương di căn: Não, Xương…

- Điều trị đích trong ung thư thực quản:

+ Trastuzumab: ung thư thực quản giai đoạn tiến triển; tái phát; thất bại với các biện pháp điều trị khác; HER2 dương tính.

+ Bevacizumab: điều trị bước 1, điều trị duy trì ung thư thực quản tiến triển tại vùng, di căn xa hoặc tái phát.

+ Ramucirumab: là một kháng thể đơn dòng kháng lại VEGFR-2, thuốc được chỉ định cho ung thư thực quản, ung thư miệng nối dạ dày-thực quản tiến triển sau khi thất bại với hóa trị.

- Điều trị miễn dịch: Với những bệnh nhân có bất thường MMR hoặc có biểu hiện MSI cao thì có thể sử dụng liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab. Điều trị bước 2 với ung thư thực quản biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến chỗ nối thực quản-dạ dày có biểu hiện PD-L1 với chỉ số CPS ≥10%.

4. Điều trị triệu chứng, dinh dưỡng cho bệnh nhân:

- Mở thông dạ dày nuôi ăn bằng sonde.

- Dinh dưỡng bằng đường truyền.

- Trong quá trình phối hợp đa phương thức điều trị ung thư thực quản, thường xuyên phải quan tâm tới vấn đề dinh dưỡng và viêm thực quản.

- Thức ăn nhiều dinh dưỡng mềm, xay nhuyễn, ăn nhiều bữa trong ngày, truyền tĩnh mạch thêm các loại dịch dinh dưỡng bổ sung. Nếu bệnh nhân không ăn được, tốt nhất nên nuôi dưỡng qua đường mở thông dạ dày hoặc ruột non.

- Cho các loại thuốc bọc niêm mạc thực quản, thuốc ức chế bài tiết dịch vị chống viêm 5-FU 2.600mg/m2.

Phòng bệnh

- Không dùng bia, rượu, thuốc lá.

- Giảm ăn thức ăn chứa nitrosamin, tăng cường các vitamin thiết yếu.

- Điều trị triệt để bệnh viêm thực quản trào ngược mạn tính.

- Khám sức khỏe định kỳ.

Theo dõi

- Trường hợp điều trị mục đích triệt căn: khám lại mỗi 3 tháng trong 1-2 năm đầu, sau đó từ 6-12 tháng trong các năm tiếp theo.

- Trường hợp điều trị triệu chứng: đánh giá bilan sau mỗi 2-4 đợt chu kỳ hóa chất.

- Nếu thất bại với điều trị chính thì cần thay đổi liệu pháp điều trị.

Tiên lượng

Sống thêm 5 năm của ung thư thực quản theo phân loại TNM

Giai đoạn Sống thêm 5 năm: 0 >95%

I >80%

IIA 50-80%

IIB 10-30%

III 10-15%

IV <5%

Ung thư thực quản cũng tương tự ung thư tụy, tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán bệnh. Rất không may đó là đa số các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn trễ của bệnh. Khám sức khỏe định kỳ và nội soi thực quản dạ dày là phương pháp hữu hiệu nhất để phát hiện được ung thư thực quản giai đoán sớm.

Theo BYT 2020

Thông tin trong bài mang tính tham khảo, không thay thế chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Khi có triệu chứng, anh/chị nên đi khám để được tư vấn đúng tình trạng.