Huyết thanh kháng nọc rắn
Snake antivenom serum
Tờn chung quốc tế : Snake antivenom serum (WHO) hoặc Snake venom antiserum.
Mó ATC : J06A A03.
Loại thuốc: Huyết thanh miễn dịch.
Dạng thuốc và hàm lượng
Thuốc tiêm: Huyết thanh kháng nọc rắn đa giá điều chế từ huyết thanh ngựa. Mỗi hộp đựng một lọ chân không 10ml chứa bột đông khô huyết thanh kháng nọc rắn (với chất bảo quản: Phenol 0,25% và thimerosal 0,005%), một lọ chứa 10ml nước vô khuẩn để tiêm (với chất bảo quản nitrat phenylmercuric 0,001%) và một lọ đựng 1ml huyết thanh ngựa thường (pha loóng 1:10 trong natri clorid 0,85% với chất bảo quản: Phenol 0,35% và thimerosal 0,005%) để thử test mẫn cảm.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Huyết thanh khỏng nọc rắn là huyết thanh chứa cỏc globulin cú khả năng trung hoà đặc hiệu một loại nọc rắn lấy được từ huyết thanh ngựa khoẻ mạnh đó được miễn dịch với loại nọc rắn đú (huyết thanh khỏng nọc rắn đơn giỏ) hoặc với một số loại nọc rắn (huyết thanh khỏng nọc rắn đa giỏ).
Cú nhiều loại nọc rắn tuỳ theo loài rắn và tuỳ theo vựng địa lý mà chỳng cư trỳ. Do đú cần phải dựng một huyết thanh đặc hiệu đối với một hoặc nhiều loại nọc độc. Nọc độc của rắn hổ mang (Cobra) thường cú độc tố thần kinh gõy ức chế cỏc trung tõm thần kinh; nọc độc của rắn hổ lục thường tỏc động qua độc tố hemotoxin gõy rối loạn đụng mỏu.
Cú nhiều loại huyết thanh khỏng nọc rắn được điều chế ở cỏc vựng trờn thế giới. Điều quan trọng là cần dựng huyết thanh khỏng nọc rắn đặc hiệu phự hợp với loại rắn độc đó cắn. Ở Việt Nam cú cỏc loại rắn độc như rắn hổ mang, rắn cặp nong, rắn hổ lục, nhưng cho tới thời điểm này, chưa cú cơ sở nào trong nước sản xuất huyết thanh khỏng nọc rắn đặc hiệu cho cỏc loài rắn cư trỳ ở Việt Nam. Duy nhất cú Trung tõm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đang nghiờn cứu giai đoạn 3 huyết thanh khỏng nọc rắn Hổ đất (Naja Kaouthia Antivenom) và rắn Choàm quạp (Calloselasma Rhodostoma Antivenom)
Huyết thanh kháng nọc rắn (Crotalidae) đa giá chứa các globulin trung hoà nọc độc, có khả năng trung hoà nọc rắn hổ lục Bắc Mỹ và Nam Mỹ, bao gồm rắn đuụi chuụng (Crotalus, Sistrulus), rắn hổ mang (Agkistrodon gồm cả Agkistrodon halys của Triều Tiờn và Nhật Bản), cỏc loài Bothrops, rắn đuôi chuông nhiệt đới (Crotalus durissus và cỏc loài tương tự), Agkistrodon bilineatus và Lachesis mutus của Trung Mỹ và Nam Mỹ).
Huyết thanh khỏng nọc rắn đa giỏ là một chế phẩm vụ khuẩn, khụng chất gõy sốt, điều chế bằng cỏch đụng khụ dung dịch globulin trung hoà nọc rắn đặc hiệu từ huyết thanh ngựa khoẻ mạnh được tạo miễn dịch chống lại cỏc nọc độc của Crotalus atrax (một loại rắn đuụi chuụng), Crotalus adamanteus (một loại rắn đuụi chuụng), Crotalus durissus terrificus (rắn đuụi chuụng nhiệt đới), và Bothrops atrax, chứa cỏc khỏng nguyờn cơ bản nọc độc của tất cả cỏc loài rắn thuộc họ Crotalidae. Huyết thanh khỏng nọc rắn (rắn hổ lục) đa giá cú trờn thị trường được tiờu chuẩn hoỏ bằng khả năng trung hoà tỏc dụng gõy chết của nọc rắn chuẩn khi tiờm tĩnh mạch cho chuột nhắt trắng.
Chỉ định
Rắn độc cắn khi cú biểu hiện rừ nhiễm độc toàn thõn hoặc cú biểu hiện tại chỗ.
Sau khi bị rắn cắn, khú cú thể đỏnh giỏ mức độ nặng trong một vài giờ đầu, nờn cần phải đỏnh giỏ lại khi nhiễm độc tiến triển. Khụng phải tất cả rắn độc hổ lục (Vipe) cắn đều gõy độc mà chỉ cú khoảng 20% cho nọc độc mà thụi.
Huyết thanh khỏng nọc rắn (Crotalidae) đa giỏ chỉ cú tỏc dụng đối với cỏc loài rắn hổ lục (Vipe) kể trờn; khụng tỏc dụng đối với rắn san hụ (Coral snake).
Điều trị rắn hổ lục cắn
Nghi ngờ nhiễm nọc độc rắn hổ lục phải được coi là một trường hợp cấp cứu cần đỏnh giỏ nhanh chúng và điều trị kịp thời. Nếu khụng thụng thạo cỏch điều trị đỳng rắn hổ lục cắn, bỏc sĩ lõm sàng phải hỏi ý kiến Trung tõm chống độc và/hoặc chuyờn gia cú kinh nghiệm khỏc (vớ dụ, nhà nghiờn cứu bũ sỏt ở một vườn thỳ lớn hoặc ở một trường đại học) để cú lời khuyờn về điều trị nhiễm nọc rắn độc. Trong trường hợp khụng cú khuyờn cỏo của chuyờn gia thỡ cũng sử dụng huyết thanh khỏng nọc rắn (hổ lục) đa giá một cỏch thớch hợp. Khi đó dựng huyết thanh khỏng nọc rắn rồi vẫn khụng thể bỏ cỏc biện phỏp điều trị nhiễm nọc độc rắn khỏc. Bỏc sĩ lõm sàng phụ trỏch điều trị người bệnh nhiễm nọc rắn độc phải biết rừ cỏc dấu hiệu và triệu chứng nhiễm nọc độc rắn hổ lục, cỏc phương phỏp sơ cứu hiện hành và liệu phỏp hỗ trợ chung đối với rắn độc cắn.
Sau khi bị rắn độc hổ lục cắn, phải bất động ngay chi bị cắn và tốt hơn nữa là cả người bị rắn cắn nếu cú thể được, để hạn chế sự lan rộng nọc độc. Người bị rắn cắn phải được giữ ấm, chuyển đến bệnh viện gần nhất và sớm nhất, cởi bỏ cỏc vũng hoặc cỏc vật thắt chặt khỏc. Nếu con rắn cắn đó bị giết, phải đem nú đến bệnh viện để nhận dạng. Bất kể bệnh sử lõm sàng của người bị rắn cắn, phải thử nghiệm trong da về tớnh mẫn cảm trước khi tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn.
Chống chỉ đinh
Khụng cú bất cứ một chống chỉ định nào khi vết rắn cắn đe doạ tớnh mạng hoặc một chi.
Khụng dựng để dự phũng cho vết rắn cắn khi chưa cú biểu hiện nhiễm độc.
Việc dựng cho người dị ứng với huyết thanh ngựa, do bệnh sử hoặc do kết quả xột nghiệm tớnh mẫn cảm, đũi hỏi phải xem xột cẩn thận và phải cú nhiều kinh nghiệm trong việc sử dụng huyết thanh khỏng nọc rắn, cũng như kinh nghiệm trong việc điều trị cỏc phản ứng dị ứng tức thỡ (phản vệ).
Thận trọng
Trước khi dựng huyết thanh khỏng nọc rắn, phải hỏi kỹ người bệnh:
1/ Tiền sử hen, mày đay hoặc cỏc biểu hiện dị ứng khỏc.
2/ Phải làm test trong da cho bất cứ người bệnh nào, trước khi dựng thuốc.
Khi dựng huyết thanh khỏng nọc rắn, bao giờ cũng phải theo dừi liờn tục người bệnh vỡ cỏc phản ứng phụ cú thể xảy ra.
Nếu cú bất cứ một phản ứng toàn thõn nào xảy ra, phải ngừng thuốc ngay. Phải chuẩn bị phương tiện cấp cứu trước khi tiờm để đối phú kịp thời khi cú sốc phản vệ xảy ra.
Rất thận trọng khi dựng huyết thanh khỏng nọc rắn cho người đang dựng thuốc chẹn beta, kể cả thuốc chẹn beta chọn lọc đối với tim.
Thời kỳ mang thai
Khụng cú chống chỉ định cho người mang thai khi cần phải chỉ định.
Thời kỳ cho con bỳ
Khụng cú chống chỉ định dựng huyết thanh khỏng nọc rắn đối với phụ nữ trong thời kỳ cho con bỳ.
Tỏc dụng khụng mong muốn (ADR)
Cỏc phản ứng quỏ mẫn tức thỡ (sốc phản vệ) cú thể xảy ra ở người bệnh được tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn đa giỏ. Phản ứng quỏ mẫn và/hay sốc phản vệ cú thể xảy ra trong vũng 30 phỳt sau khi tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn. Cỏc dấu hiệu và triệu chứng cú thể xuất hiện ngay trước khi rỳt mũi kim, gồm lo sợ, ngứa, mày đay, phự mặt, lưỡi và họng khụ, ho, khú thở, xanh tớm, nụn và truỵ tim mạch. Sốc phản vệ thực sự xảy ra dưới 1%.
Bệnh huyết thanh, nếu cú, thường xảy ra sau khi tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn từ 5 - 24 ngày. Đụi khi thời gian phỏt bệnh cú thể chưa đến 5 ngày sau khi tiờm, đặc biệt ở người bệnh đó dựng chế phẩm cú chứa huyết thanh ngựa trong quỏ khứ. Bệnh huyết thanh gõy bởi huyết thanh khỏng nọc rắn thường phụ thuộc vào liều. Cỏc biểu hiện phổ biến của bệnh huyết thanh là khú chịu, sốt, mày đay, hạch to, phự, đau khớp, buồn nụn và nụn. Cỏc biểu hiện thần kinh như kích thích màng não hoặc viêm dây thần kinh ngoại biên đôi khi xảy ra. Viêm dây thần kinh ngoại biờn thường liờn quan đến vai và cỏnh tay với biểu hiện thường thấy là đau và yếu cơ, và cú thể teo cơ vĩnh viễn.
Hướng dẫn cỏch xử trớ ADR
Nếu phản ứng mẫn cảm tức thỡ nặng xảy ra, phải ngừng ngay huyết thanh, ớt nhất là tạm thời, và điều trị bệnh nhõn bằng liệu phỏp thớch hợp (dựng epinephrin, thuốc khỏng histamin, dịch truyền tĩnh mạch, duy trỡ hụ hấp). Để giảm bớt nguy cơ phản ứng quỏ mẫn cú thể tiến hành giải mẫn cảm cho người bệnh. Cỏc phản ứng mẫn cảm tức thỡ thường cú thể được điều trị bằng ngừng tạm thời việc dựng huyết thanh khỏng nọc rắn, hoặc chỉ dựng với tốc độ chậm hơn, và dùng thờm một thuốc khỏng histamin và/hoặc epinephrin. Nếu ngừng tạm thời việc dựng huyết thanh khỏng nọc rắn rồi sau đú bắt đầu dựng lại, thỡ sẽ dựng với tốc độ chậm hơn.
Mặc dự hiệu lực của corticosteroid khụng được xỏc định một cỏch rừ ràng, nhưng corticosteroid cũng thường được dựng để điều trị cỏc phản ứng của bệnh huyết thanh.
Liều lượng và cỏch dựng
Cỏch dựng
Phụ thuộc vào huyết thanh đặc hiệu khỏng nọc rắn. Cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng do nhà sản xuất cung cấp.
Huyết thanh khỏng nọc rắn (Hổ lục) đa giá thường được dựng để tiờm truyền tĩnh mạch, nhưng cũng cú thể tiờm bắp. Khi bị nhiễm nọc rắn độc từ vừa đến nặng, hoặc khi cú sốc, phải tiờm tĩnh mạch huyết thanh khỏng nọc rắn. Phải làm test mẫn cảm trong da trước khi dựng huyết thanh khỏng nọc rắn. Khi tiờm bắp huyết thanh khỏng nọc rắn thỡ tiờm vào một khối cơ to, tốt nhất là vào vựng mụng, chỳ ý trỏnh thõn dõy thần kinh. Nếu tiờm mụng, nờn nhớ là nồng độ tối đa trong mỏu khụng thể đạt được trong 8 giờ hoặc hơn, sau khi tiờm. Khụng được tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn vào ngún tay hoặc ngún chõn.
Huyết thanh khỏng nọc rắn (Hổ lục) đa giá được hoàn nguyờn bằng cỏch cho 10 ml dung dịch pha loóng kốm theo vào lọ chứa huyết thanh khỏng nọc rắn và lắc nhẹ lọ. Để tiờm truyền tĩnh mạch, pha loóng theo tỷ lệ từ 1:1 đến 1:10 huyết thanh khỏng nọc rắn đó hoàn nguyờn trong dung dịch tiờm natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5%. Để trỏnh bọt, phải trộn cỏc dịch pha loóng của huyết thanh khỏng nọc rắn bằng cỏch xoay nhẹ nhàng, khụng được lắc.
Phải tiờm truyền 5 - 10 ml đầu tiờn của huyết thanh khỏng nọc rắn pha loóng trong 3 - 5 phỳt và quan sỏt cẩn thận người bệnh. Nếu khụng thấy cú dấu hiệu hoặc triệu chứng mẫn cảm toàn thõn tức thỡ tiếp tục tiờm truyền với tốc độ an toàn tối đa. Tốc độ truyền phải dựa trờn mức độ nặng của nhiễm nọc rắn độc và dung nạp của bệnh nhõn đối với huyết thanh khỏng nọc rắn.
Liều dựng
Nguy hiểm lớn nhất khi bị rắn cắn xảy ra trong vũng 1 – 2 ngày đầu sau khi nhiễm nọc rắn độc. Toàn bộ liều đầu tiờn huyết thanh khỏng nọc rắn phải được tiờm càng sớm càng tốt để cú hiệu quả cao, tốt nhất là trong vũng 4 giờ sau khi bị rắn cắn. Huyết thanh khỏng nọc rắn kộm hiệu quả khi dựng sau 8 giờ, và khụng chắc chắn cú hiệu quả khi dựng sau 12 giờ. Tuy vậy, trong trường hợp nhiễm nọc rắn độc nặng, vẫn có thể tiêm huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả sau 24 giờ từ khi bị rắn cắn.
Cỏc liều bắt đầu sau đõy được khuyờn dựng cho trẻ em và nguời lớn: Khụng cú triệu chứng nhiễm nọc rắn độc, khụng dựng; triệu chứng rắn độc nhẹ (tối thiểu): 20 - 40 ml (lượng chứa của 2 - 4 lọ); triệu chứng vừa: 50 - 90 ml (lượng chứa của 5 - 9 lọ); triệu chứng nặng: 100 - 150 ml hoặc nhiều hơn (lượng chứa của 10 -15 lọ hoặc nhiều hơn). Nhiễm nọc độc bởi cỏc loài rắn lớn cú thể cần dựng cỏc liều tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ em và người lớn cú dỏng vúc nhỏ. Liều huyết thanh khỏng nọc rắn dựng cho trẻ em khụng dựa trờn thể trọng. Phải dựa trờn đỏp ứng lõm sàng đối với liều đầu tiờn và phải tiếp tục đỏnh giỏ mức độ nặng của nhiễm độc để bổ sung thờm liều huyết thanh. Nếu dấu hiệu sưng tiếp tục tiến triển, cỏc dấu hiệu hoặc triệu chứng toàn thõn của nhiễm nọc rắn độc nặng lờn, hoặc cỏc biểu hiện mới xuất hiện (Vớ dụ: Hạ huyết ỏp, hematocrit giảm), cần phải tiờm tĩnh mạch liều bổ sung 10 - 50 ml (lượng chứa của 1 - 5 lọ).
Test mẫn cảm trong da và sự giải mẫn cảm
Cỏch làm test là tiờm trong da 0,02 - 0,03ml dung dịch pha loóng 1:10 của huyết thanh ngựa bỡnh thuờng hoặc huyết thanh khỏng nọc rắn trong dung dịch tiờm natri clorid 0,9% . Dựng một lượng lớn hơn huyết thanh khỏng nọc rắn pha loóng cú thể làm tăng khả năng phản ứng dương tớnh giả và, ở bệnh nhõn rất mẫn cảm cũn làm tăng nguy cơ của phản ứng toàn thõn. Khi bệnh nhõn cú bệnh sử mẫn cảm với huyết thanh ngựa, phải dựng độ pha loóng 1:100 hoặc loóng hơn để làm test trong da. Một test đối chứng trờn chi đối diện với cựng một thể tớch dung dịch tiờm natri clorid 0,9% sẽ dễ giải thớch kết quả. Đọc kết quả sau 5 - 30 phỳt. Phản ứng dương tớnh là một nốt phồng ngứa, cú hoặc khụng cú chõn giả, và ban đỏ bao quanh.
Núi chung, khoảng cỏch giữa lỳc tiờm trong da huyết thanh khỏng nọc rắn và lỳc bắt đầu cú phản ứng dương tớnh càng ngắn thỡ mức độ mẫn cảm càng cao. Nếu bệnh nhõn không cú bệnh sử dị ứng và thử nghiệm trong da õm tớnh thỡ cú thể tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn. Tuy vậy, bệnh sử dị ứng õm tớnh và khụng cú phản ứng với một test da thực hiện đỳng đắn khụng loại trừ khả năng của một phản ứng mẫn cảm tức thỡ. Một test da õm tớnh cũng khụng cho biết bệnh huyết thanh sẽ xảy ra hay khụng sau khi tiờm cỏc liều đầy đủ huyết thanh khỏng nọc rắn.
Nếu bệnh nhõn cú bệnh sử dị ứng và test da dương tớnh mạnh, việc tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn cú thể gõy nguy hiểm (đặc biệt nếu phản ứng của thử nghiệm da dương tớnh kốm theo cỏc biểu hiện dị ứng toàn thõn), cần phải cõn nhắc giữa nguy cơ dựng hoặc khụng dựng huyết thanh khỏng nọc rắn, lưu ý là nhiễm nọc rắn độc nặng cú thể gõy chết người. Nếu cần, vẫn phải tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn cho người bệnh, hoặc nếu người bệnh khụng cú bệnh sử dị ứng và thử nghiệm da dương tớnh nhẹ hoặc nghi dương tớnh, phải thực hiện giải mẫn cảm hoặc cõn nhắc một cỏch dựng khỏc.
Cỏch giải mẫn cảm: Tiờm dưới da 0,1; 0,2 và 0,5ml dung dịch pha loóng 1:100 của huyết thanh khỏng nọc rắn cỏch nhau 15 phỳt; nhắc lại cỏch này với độ pha loóng 1:10 và sau đú với huyết thanh khỏng nọc rắn khụng pha loóng. Nếu phản ứng mẫn cảm tức thỡ toàn thân xảy ra ở bất cứ lỳc nào trong khi thực hiện giải mẫn cảm, thỡ phải đặt một garụ lỏng gần sỏt vị trớ tiờm, và tiờm epinephrin gần sỏt garụ hoặc vào chi khỏc. Sau ớt nhất 30 phỳt, cú thể tiếp tục cỏch thức này bằng tiờm liều cuối cựng của huyết thanh khỏng nọc rắn mà khụng gõy phản ứng. Nếu phản ứng khụng xảy ra sau khi tiờm 0,5ml huyết thanh khỏng nọc rắn khụng pha loóng, cú thể tiờm tĩnh mạch liều thường dựng. Một cỏch khỏc, cú thể tiờm bắp huyết thanh khỏng nọc rắn bằng cỏch tăng gấp đụi liều dựng cỏch nhau 15 phỳt cho tới khi đó tiờm toàn bộ liều.
Vỡ giải mẫn cảm cú thể cần 3 - 5 giờ hoặc lõu hơn để tiờm liều đầu tiờn cho người bệnh cú nhiễm nọc rắn độc vừa và nặng, trong khi thời gian là một yếu tố quan trọng trong việc trung hoà nọc độc ở người bệnh nhiễm độc nặng, một số nhà lõm sàng khuyờn dựng một phương phỏp khỏc để tiờm huyết thanh khỏng nọc rắn cho người bệnh cú tiềm năng hoặc đó biết là mẫn cảm; cần tiờm nhanh chúng huyết thanh khỏng nọc rắn: Trước hết, tiờm tĩnh mạch một thuốc khỏng histamin (vớ dụ, 50 - 100 mg diphenhydramin hydroclorid cho người lớn); sau đú, tiờm truyền tĩnh mạch chậm một dung dịch pha loóng của huyết thanh khỏng nọc rắn, với sự quan sỏt chặt chẽ người bệnh về cỏc dấu hiệu và triệu chứng phản ứng mẫn cảm tức thỡ, nếu khụng xảy ra phản ứng, tiếp tục tiờm truyền tĩnh mạch huyết thanh khỏng nọc rắn và quan sỏt chặt chẽ người bệnh cho tới khi đó tiờm liều cần thiết.
Cần phải hỏi ý kiến chuyờn gia dị ứng, miễn dịch và/hoặc cỏc chuyờn gia khỏc khi đó ỏp dụng phương phỏp giải mẫn cảm mà phản ứng phản vệ vẫn đe doạ người bệnh. Một số nhà lõm sàng gợi ý cú thể điều trị những người bệnh này bằng cỏch tiờm truyền chậm tĩnh mạch huyết thanh khỏng nọc rắn pha loóng đồng thời với tiờm truyền tĩnh mạch epinephrin ở vị trớ khỏc, hoặc bằng cỏch tiờm truyền tĩnh mạch riờng rẽ xen kẽ huyết thanh khỏng nọc rắn pha loóng và epinephrin.
Tương tỏc thuốc
Việc điều trị với cỏc thuốc chẹn beta-adrenergic, gồm cả thuốc chọn lọc trờn tim, sẽ làm tăng mức độ nặng của phản vệ cấp tớnh.
Phản vệ cú thể bị kộo dài và khỏng với liệu phỏp thụng thường ở người bệnh dựng thuốc chẹn beta-adrenergic. Cỏc tỏc dụng điều trị của epinephrin và cỏc thuốc cường adrenergic khỏc cú thể bị thay đổi, và cú thể phải dựng những liều lớn hơn liều thường dựng.
Độ ổn định và bảo quản
Cần theo hướng dẫn của nhà sản xuất, vớ dụ, huyết thanh khỏng nọc rắn chõu Âu phải bảo quản ở nhiệt độ 2-80C; huyết thanh khỏng nọc rắn đa giỏ (Crotalidae) phải bảo quản ở nhiệt độ khụng quỏ 37oC. Trỏnh khụng làm đụng băng dung dịch pha loóng do nhà sản xuất cung cấp. Chỉ sử dụng huyết thanh khỏng nọc rắn đó hoàn nguyờn trong vũng 48 giờ và dung dịch huyết thanh khỏng nọc rắn đó pha loóng trong vũng 12 giờ. Thời hạn sử dụng đối với huyết thanh khỏng nọc rắn (hổ lục) đa giá với hiệu lực dư dụi 10% là khụng quỏ 5 năm sau thời gian xuất từ kho lạnh của nhà sản xuất (vớ dụ, là 1 hoặc 3 năm khi nhiệt độ ở kho lạnh của nhà sản xuất lần lượt là 5oC hoặc 0oC).
Thông tin quy chế
Thuốc độc bảng B.
Huyết thanh khỏng nọc rắn có trong Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, năm 2005.
Nguồn: Dược thư Quốc gia
Nội dung tham khảo theo Dược thư Quốc gia Việt Nam, không thay cho chỉ định của bác sĩ. Không tự ý dùng, ngưng hay đổi liều thuốc.