UNG  THƯ  DẠ DÀY

UNG  THƯ  DẠ DÀY

Tổng Quan Về Ung Thư Dạ dày.

-          Ung thư dạ dày là một căn bệnh nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là khi được phát hiện ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân có thể được cải thiện đáng kể.

-        Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến, độ tuổi thường gặp 40-70 và tần suất mắc bệnh cao nhất ở 65 tuổi, nam có tần suất mắc bệnh hơi cao hơn nữ.

-        Đa số bệnh nhân nhập viện khi đã ở giai đoạn muộn, khoảng 80% BN ở giai đoạn III-IV.

-        Chủ yếu là ung thư tuyến dạ dày (adenocarcinomas) chiếm 90-95% , lymphoma dạ dày khoảng 5%; các loại ung thư dạ dày khác (ung thư tế bào vảy, adenocanthomas, carcinoid, u mô đệm…) rất hiếm khi xuất hiện.

-        Bài này chủ yếu đề cập đến ung thư tuyến dạ dày.

Các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến dạ dày:

-        Nhiễm Helicobacter Pylori

-        Lớn tuổi

-        Nam giới

-        Thuốc lá

-        Chế độ ăn: ít rau và trái cây tươi; ăn nhiều thực phẩm bảo quản lâu ngày (muối,

          xông khói…).

-        Polyp tuyến dạ dày

-        Dị sản kiểu ruột non của dạ dày

-        Viêm dạ dày mãn tính thể teo

-        Viêm dạ dày phì đại (bệnh Ménétrier)

-        Thiếu máu ác tính

-        Gia đình có người bị ung thư dạ dày

-        Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính cách gia đình

Sự phân bố của ung thư tuyến dạ dày: 40% khối u ở 1/3 dưới dạ dày, 40% ở 1/3 giữa, 15% ở 1/3 trên, 5% lan rộng trên 2/3 dạ dày.

Giải phẫu bệnh:

a.       Về mặt đại thể, phân loại ung thư tuyến dạ dày theo Borrmann (1926) hiện tại vẫn còn giá trị, đặc biệt đối với các nhà nội soi.Theo Borrmann, ung thư tuyến dạ dày được phân thành 5 kiểu:

-        Kiểu 1: dạng chồi xùi

-        Kiểu 2: dạng loét, bờ gồ cao

-        Kiểu 3: dạng loét, bờ phẳng

-        Kiểu 4: dạng thâm nhiễm. Ung thư dạ dày thể linitis plastica được xếp vào kiểu này

-        Kiểu 5: ung thư dạ dày có đặc điểm khác bốn kiểu trên

b.       Về vi thể, có các loại tế bào sau (tăng dần theo mức độ ác

          tính): tế bào ống, tế bào nhú, tế bào nhầy, tế bào nhẫn, tế bào không biệt hóa.

Diễn tiến của ung thư tuyến dạ dày:

-        Di căn: theo đường máu hay bạch mạch

-        Xâm lấn:

 + Xâm lấn trên đại thể: giới hạn khối u được quan sát bằng mắt thường nhỏ hơn giới hạn thật sự của khối u.

+ Xâm lấn vi thể: có sự hiện diện của tế bào ung thư trong hệ bạch mạch trên thành dạ dày ở khoảng cách khá xa tính từ giới hạn ngoài của khối u.

+ Xâm lấn vào các tạng lân cận: mạc nối, đại tràng ngang và mạc treo đại

          tràng ngang, tụy, tá tràng, cơ hoành là các tạng thường bị xâm lấn.

+ Gieo rắc trong xoang phúc mạc: một khi đã xâm lấn ra khỏi thanh mạc dạ dày, các tế bào ung thư thường gieo rắc tự do trong xoang bụng.

Biến chứng và Tiên lượng của ung thư dạ dày:

-        Thủng khối u

-        Gây nghẹt (tâm vị hay môn vị)

-        - Chảy máu

-        Tiên lượng của ung thư tuyến dạ dày phụ thuộc vào:  Mức độ xâm lấn của khối u (T), Di căn hạch (N), Di căn xa (M).

Tử vong phẫu thuật: 1-2%.

Nếu điều trị tạm thời, thời gian sống trung bình 4-18 tháng.

Tỉ lệ sống sau 5 năm: 30-50% nếu bệnh ở giai đoạn II, 10-20% nếu bệnh ở giai đoạn III.

Chẩn đoán:

a.       Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng trong giai đoạn đầu rất mơ hồ, thường gặp nhất là triệu chứng sụt cân (62%) và đau bụng âm ỉ (52%).

Các triệu chứng khác: Nôn ói (32%), Chán ăn (32%), Khó nuốt (26%), Tiêu phân đen (20%), Suy mòn (17%), Đau giống như loét (17%)

Một tỉ lệ nhỏ BN nhập viện với các biến chứng (thủng, nghẹt môn vị, nghẹt tâm vị hay xuất huyết tiêu hoá).

Không có triệu chứng thực thể trong giai đoạn sớm của bệnh. Trong giai đoạn muộn, BN có thể có: Thiếu máu, Khối u thượng vị, Hạch thượng đòn trái (hạch Virchow), Hạch quanh rốn (hạch Sister Mary Joseph), Nhiễm cứng cùng đồ sau (mảng Blummer), U buồng trứng (u Brukenberg), Gan to, Báng bụng, Vàng da.

b.      Chẩn đoán phân biệt:

Có nhiều bệnh lý cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày, tùy vào triệu chứng cơ năng và thực thể khi thăm khám BN:  Ung thư gan,  Ung thư tụy, Các u lành tính của dạ dày (polyp tuyến, polyp tăng sản, u cơ trơn), Viêm loát dạ dày, Mô tuỵ lạc chỗ ở dạ dày ,  Viêm tụy, Cơn đau quặn mật, Thủng ổ loét dạ dày, Nhồi máu mạc treo, Nhẹt môn vị do loét, Ung thư thực quản, Ung thư đại tràng, Di căn xoang phúc mạc từ các bệnh lý ác tính trong và ngoài xoang bụng. 

c.       Chẩn đoán cận lâm sàng:

-        Xét nghiệm: thiếu máu (42%), máu ẩn trong phân (40%), giảm protein huyết tương (26%), bất thường chức năng gan (26%). CEA, AFP, CA 19.9: tăng trong giai đoạn muộn, do đó không có giá trị chẩn đoán sớm.

-        X-quang dạ dày với Barium: là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển . Xquang dạ dày với Barium không phân biệt ung thư dạ dày dạng loét với loét dạ dày lành tính. Mặc dù giá trị chẩn đoán ung thư dạ dày của X-quang dạ dày có thể lên đến 90%, X-quang dạ dày chỉ nên được chỉ định cho những BN có triệu chứng nghi ngờ nhưng không có các yếu tố nguy cơ.

-          Nội soi dạ dày ống soi mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất (độ chính xác 95%). Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98%.

-        Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận. Siêu âm qua nội soi không có giá trị chẩn đoán di căn hạch xa hay di căn gan.

-        CT (hoặc MRI): là phương tiện được chọn lựa để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Tuy nhiên, CT không có khả năng phát hiện các hạch di căn, các khối di căn gan hay xoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm. Độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT có thể thay đổi từ 25-86%. Về mặt chẩn đoán, trên CT, với thuốc cản quang tĩnh mạch và trong lòng dạ dày, adenocarcinoma dạ dày có các hình ảnh sau: Một chỗ dày lên khu trú ở thành dạ dày, có hay không kèm theo loét trên bề      mặt. Một khối xùi vào lòng dạ dày. Thành dạ dày dày lan toả, lòng dạ dày bị hẹp lại.

-        Nội soi ổ bụng dành cho các di căn gan hay phúc mạc mà CT không phát hiện được. Nội soi ổ bụng kết hợp với siêu âm ngay trước khi phẫu thuật và rửa xoang bụng tìm tế bào ung thư là phương tiện chính xác nhất giúp phẫu thuật viên chọn lựa BN cho phẫu thuật triệt để.

d.      Chẩn đoán giai đoạn (theo AJCC):

Khối u:

o Tis: carcinoma in situ.

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ niêm hay dưới niêm mạc.

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ (a) hay dưới thanh mạc (b)

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân

          cận

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng lân cận (gan trái, tuỵ, cơ hoành, đại tràng

          ngang, thành bụng, phúc mạc, ruột non, lách, tuyến thượng thận, thận).

Hạch:

o N0: chưa di căn hạch vùng

          o N1: di căn 1-6 hạch vùng

          o N2: di căn 7-15 hạch vùng

o N3: di căn hơn 15 hạch vùng

Di căn xa:

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

 Điều trị:

a. Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch được xem như là một phương pháp điều trị triệt căn duy nhất.

- Cắt dạ dày:

Có ba phương pháp cắt dạ dày chính:

          o Cắt bán phần dưới dạ dày

          o Cắt bán phần trên dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày

Việc cắt phần dạ dày có khối u phải đảm bảo sao cho bờ cắt không có tế bào ung thư. Để bảo đảm điều này, bờ cắt phải cách giới hạn của khối u 5-6 cm.

-        Nạo hạch:

Vấn đề nạo hạch hiện nay còn nhiều bàn luận. Theo phân loại carcinomas dạ dày của Nhật (JCGC-Jappannese Classification for Gastric Carcinoma), lưu vực hạch của dạ dày được phân làm 16 nhóm.

Hạch di căn trong một nhóm bất kỳ có thể là hạch N1 đến N3 hay M tuỳ thuộc vào vị trí tương đối của nhóm hạch đó so với vị trí của khối u.

Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, các phẫu thuật viên Nhật phân chia việc nạo hạch triệt căn trong ung thư dạ dày ra làm ba cấp độ:

o Nạo hạch cấp 1 (D1): lấy đi các hạch N1. Cụ thể: cắt dạ dày kèm nạo hạch D1 là cắt dạ dày kết hợp cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ. Nếu bờ cắt dạ dày “sạch” (không có tế bào ung thư), phẫu thuật này còn được gọi là phẫu thuật triệt căn cấp 1 (phẫu thuật R1)

o Nạo hạch cấp 2 (D2): lấy đi các hạch di căn N1 và N2. Theo định nghĩa tương tự chúng ta có phẫu thuật R2. Nội dung: cắt dạ dày, cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lột hết lá thanh mạc của hậu cung mạc nối (bao gồm cả lá trước của mạc treo đại tràng ngang), “lột trần” các nhánh động mạch chính của dạ dày (thân tạng, vị trái, gan chung, lách), “lột trần” cuống gan. Nếu có di căn nhóm hạch số 10 và 11, phẫu thuật luôn kèm theo cắt lách và cắt đuôi tuỵ

o Nạo hạch cấp 3 (D3): nạo hạch D2 kết hợp “lột trần” động mạch chủ đoạn sau tuỵ.

Các phẫu thuật viên Nhật cho rằng:

o Phẫu thuật cắt dạ dày càng triệt để, cơ hội sống của BN càng cao. Theo công bố của Komada (1982) tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật R2 là 39% so với 18% của phẫu thuật R1.

o Phẫu thuật được gọi là triệt căn khi hạch được lấy đi trong phẫu thuật ở trên một mức so với đánh giá di căn hạch. Thí dụ, nếu di căn hạch được đánh giá là N1, khi phẫu thuật nhóm hạch N2 sẽ được lấy. Vì thế, R2 (cắt dạ dày kèm nạo hạch D2) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày, ngay cả khi ung thư ở giai đoạn sớm.

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các phẫu thuật viên Âu-Mỹ:

o Tiên lượng của ung thư dạ dày phụ thuộc vào số lượng hạch bị di căn hơn là nhóm hạch bị di căn.

o So với phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch giới hạn (D1/R1), phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (D2/R2) không cải thiện tỉ lệ sống còn của BN bị ung thư dạ dày. Ngược lại, tai biến và biến chứng hậu phẫu của phẫu thuật R2 cao hơn nhiều so với phẫu thuật R1.

b.      Xạ trị và hoá trị:

Xạ trị và hoá trị không có tác dụng điều trị triệt căn. Xạ trị hay hoá trị bổ túc riêng lẻ cũng không có sự cải thiện kết quả đáng kể. Tuy nhiên, nếu hoá-xạ bổ túc, tiên lượng sống còn của BN sẽ có cải thiện.

Phác đồ hoá trị: dựa trên 5-FU (fluorouracil ) và leucovorin. Tổng liều xạ trị: 45 Gy .

Tầm soát và  Phòng ngừa ung thư dạ dày:

-        Nội soi dạ dày, từ 40 tuổi 1 năm nội soi dạ dày 1 lần.

-        Sinh thiết lỏng SPOT-MAS 5 tìm 5 loại ung thư thường gặp (Gan, Vú, Phổi, Dạ dày, Đại trực tràng); SPOT-MAS 10 tìm 10 loại ung thư (Gan, Vú, Phổi, Dạ dày, Đại Trực tràng, Mật – Tụy, Thực quản, Đầu cổ, Tử cung, Buồng trứng).

-        Ung thư dạ dày có thể phòng ngừa được bằng cách:

•        Có chế độ ăn uống lành mạnh: Ăn nhiều rau củ quả, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và hạn chế muối, thịt đỏ, thịt chế biến sẵn và đồ uống có cồn.

•        Tiêu diệt vi khuẩn HP: Nếu bạn được chẩn đoán nhiễm vi khuẩn HP, hãy điều trị bằng thuốc kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ.

•        Bỏ hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày và nhiều loại ung thư khác.

•        Hạn chế rượu bia: Uống quá nhiều rượu bia có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày.

•        Duy trì cân nặng hợp lý: Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày.