THEO DÕI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
NGUYÊN NHÂN:
Tai biến mạch máu não (TBMMN) bao gồm :Xuất huyết não và tắc mạch não (Nhồi máu não).
- Nguyên nhân gây xuất huyết não thường do tăng huyết áp gây vỡ mạch máu trong não, cũng có khi vỡ do phình mạch não (Dị dạng mạch máu não) thường gặp ở người trẻ, hoặc các bệnh về máu.
- Nguyên nhân tắc mạch não hay gặp ở bệnh nhân có xơ cứng động mạch, cục máu đông từ tim đi lên gây tắc hoặc tụt huyết áp lâu trên cơ địa xơ vũa mạch máu não.

TRIỆU CHỨNG
- Liệt nửa người: bên trái hay phải do tổn thương bán cầu não ở bên phải hay bên trái. Liệt nửa mặt cùng bên hay khác bên, nhân trung lệch, miệng méo, chảy nước dãi bên liệt.
- Phản xạ: Phản xạ gân xương giảm hay mất.
- Có thể hôn mê ở nhiều mức độ: BN có thể hôn mê hay mất vận ngôn một phần hay toàn bộ, ăn uống sẽ sặc do liệt hầu họng.
- Tiêu tiểu không tự chủ: Việc bn tiêu tiểu không tử chủ cùng với trạng thái nằm bất động lâu ngày rất dễ bị loét vùng xương cùng cụt và gót chân (loét do tì đè)
- Rối loạn nhịp thở : Nhịp Cheyne-stokes hay gặp hoặc rối loạn thông khí, dễ tụt lưỡi, sặc, tắc đờm, viêm phổi.
ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị tăng huyết áp.
- Điều trị TBMMN sớm trong 24 giờ đầu để hạn chế biến chứng và tử vong.
Chủ yếu là duy trí các chức năng sống và chăm sóc tích cực.
- Phát hiện và điều trị biến chứng
- Phòng chống TBMMN tái phát.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO:
Khi tiếp nhận một bệnh nhân tai biến mạch máu não, người điều dưỡng cần xác định tình trạng bệnh nhân, đặt ra yêu cầu chăm sóc, lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân với mục đích:
- Duy trì khả năng sống còn cho bệnh nhân
- Không làm tổn thương não nặng hơn.
- Ngăn ngừa các biến chứng : Nhiễm khuẩn, loét mãng mục, viêm phổi…
- Phục hồi chức năng và hạn chế di chứng .
- Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và thân nhân: HD các biện pháp theo dõi và chăm sóc sau khi xuất viện.
Nhận định tình trạng bệnh nhân:
Khi đón tiếp một bệnh nhân được chẩn đoán là tai biến mạch máu não, người điều dưỡng cần:
- Quan sát bệnh nhân tỉnh hay mê.
Đánh giá mức độ hôn mê: có thể đánh giá theo mức độ:
-
- Độ 1 : Ngủ gà, thức tỉnh đối với kích thích.
- Độ 2 : Không thức tỉnh, đáp ứng kích thích đau đúng.
- Độ 3 : Không đáp ứng với kích thích đau, rối loạn thân
nhiệt và hô hấp.
-
- Độ 4 : Hôn mê sâu, mất toàn bộ phản xạ, rối loạn chức năng sinh tồn nặng nề.
Đánh giá theo thang điển Glassgow như sau:
|
Khám
|
Biểu hiện chi tiết
|
Điểm
|
|
Đáp ứng bằng mắt
|
- Mở mắt tự nhiên
- Mở mắt khi gọi
- Mở mắt khi gây đau
- Không mở mắt dù có kích thích đau
|
4
3
2
1
|
|
Đáp ứng bằng lời nói
|
- Định hướng tốt (Trả lời đúng tên họ, địa chỉ…)
- Không định hướng tốt: Nhầm lẫn, trả lời lẫn lộn.
- Trả lời hiểu được nhưng không thích hợp
- Trả lời không thể hiểu được (Ú ớ nói không rõ).
- Im lặng
|
5
4
3
2
1
|
|
Đáp ứng bằng vận động
|
- Thi hành đúng các mệnh lệnh vận động.
- Các cử động cho thấy chính xác vị trí kích thích đau.
- Co chân ta một cách yếu ớt.
- Co cứng mất vỏ não khi kích thích đau
- Duỗi cứng mất não khi kích thích đau
- Không đáp ứng với kích thích đau.
|
6
5
4
3
2
1
|
|
TỔNG SỐ ĐIỂM
|
15
|
- Có biểu hiện liệt hay không ?
- Tình trạng hô hấp
- Bệnh nhân có đi tiêu, tiểu không tự chủ hay không?
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Huyết áp : Huyết áp có thể cao, dao động thất thường, trong trường hợp nặng có thể tụt huyết áp.
- Nhịp tim có bị rối loạn hay không?
- Nhịp thở: Theo dõi tần số, kiểu thở, có rối loạn hay không ? Có còn phản xạ nốt hay ho hay không?
- Nhiệt độ: Xem bệnh nhân có sốt hay giảm thân nhiệt hay không?
Dấu sinh tồn quan trọng là các biểu hiện rối loạn nhịp thở và thân nhiệt.
Cố định bệnh nhân an toàn, tránh các tổn thương da và xương khớp bệnh nhân.
Kế hoạch chăm sóc :
- Cấp cứu tích cực bệnh nhân trong giai đoạn đầu để duy trì khả năng sống còn của bệnh nhân; không làm tổn thương não nặng hơn.
- Theo dõi dấu hiện sinh tồn: Phát hiện sớm những dấu hiện bất thường để xử lý kịp thời.
- Thực hiện đúng y lệnh của bác sỹ.
- Vệ sinh thân thể và chăm sóc các hệ thống cơ quan để phòng nhiễm khuẩn, biến chứng.
- Phòng và chống loét.
- Nuôi dưỡng
- Phục hồi chức năng và hạn chế di chứng.
- Giáo dục sức khỏe hướng dẫn chăm sóc và luyện tập.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
-
Trong giai đoạn cấp cứu ban đầu:
Ngay khi bệnh nhân mới vào viện điều dưỡng tiếp nhận bệnh nhân chú ý đánh giá cân nặng, dấu sinh tồn quan trọng là các biểu hiện rối loạn nhịp thở và thân nhiệt, cố định bệnh nhân an toàn, tránh các tổn thương da, xương khớp bệnh nhân.
Bảo đảm thông khí bằng cách:
- Giữ bệnh nhân đúng tư thế: nằm đầu cao từ 15-30o, nằm đầu bàng nếu bệnh nhân nôn ói nhiều hoặc khi bệnh nhân có huyết áp thấp.
- Hút đàm nhớt khi cần thiết.
- Đặt airway hay canule mayor khi có chỉ định ngừa tụt lưỡi.
- Đánh giá nguy cơ ngưng thở báo bác sỹ; (Có khả năng phải đặt nội khí quản); trong khi chờ đợi nên bóp bóng giúp thở qua mask đúng phương pháp.
- Cho thở oxy ẩm qua mũi, mắc monitoring theo dõi sinh hiệu nếu có chỉ định, thường trong ngày đầu.
- Kiểm tra và thiết lập các đường truyền, các ống sondes
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Tùy tình trạng và giai đoạn đột quỵ theo chỉ định theo dõi của bác sỹ , người điều dưỡng phải thực hiện đúng, báo bác sỹ ngay khi có những bất thường như: mạch chậm, mạch nhanh, không đều, nhịp nguy hiểm, huyết áp cao, huyết áp thấp phải báo bác sỹ để xử trí kip thời.
Theo dõi nước tiểu từng giờ (Nếu có sốc) và 24 giờ thông báo bác sỹ để có kế hoạch bù nước, điện giải. Phải theo dõi chính xác, đầy đủ và ghi chép vào phiếu theo dõi, thấy bất thường phải báo bác sỹ ngay để xử trí. Cần phát hiện bệnh nhân có bí tiểu để báo bác sỹ có chỉ định kịp thời. Đặt thông tiểu cho bệnh nhân hôn mê, chú ý bệnh nhân có thể thiểu niệu hay vô niệu.
-
Thực hiện y lệnh:
- Thực hiện thuốc theo y lệnh đầy đủ và chính xác.
- Thực hiện các xét nghiệm và xin các kết quả xét nghiệm nhanh chóng giúp cho bác sỹ có chẩn đoán nhanh và kế hoạch điều trị phù hợp.
+ Chuẩn bị dụng cụ và phụ bác sĩ làm các thủ thuật (nếu có)
+ Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân.\
+ Chăm sóc các hệ thống cơ quan để đề phòng nhiễm khuẩn và biến chứng:
- Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân ít nhất 3 lần trong ngày.
- Lau người, rửa bộ phận sinh dục, các hốc tự nhiên 2-3 lần trong ngày và sau mỗi lần đi đại, tiểu tiện.
- Thay drap giường và quần áo cho bệnh nhân ít nhất 1 lần trong ngày.
- Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường cho bệnh nhân 3 ngày 1 lần, nếu trời lạnh thì phải đảm bảo phòng không có gió lùa và chọn thời gian trong ngày lúc trời ấm nhất và phải sưởi ấm cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân có thông tiểu, chọc dò tủy sống phải chăm sóc và theo dõi theo đúng qui trình kỹ thuật và y lệnh.
- Bệnh nhân TBMMN thường bị liệt không tự vận động được, nằm lâu dễ có các biến chứng viêm phổi do ứ đọng đàm rãi, cần sử dụng biện pháp vỗ rung vùng ngực, vùng lưng để long đờm và tăng cường tuần hoàn ngoại biên.
-
Phòng chống loét:
- Cho bệnh nhân nằm nệm nước
- Nếu không có đệm nước: Luôn giữ drap giường khô, sạch, không có nếp nhăn, xoay trở cho bệnh nhân 2 giờ 1 lần. Chêm lót những vùng dễ bị tỳ đè (gót, khuỷu…)
- Nếu bệnh nhân có vết trợt: Điều trị ngay tránh nhiễm khuẩn.
- Bệnh nhân bị loét: Cắt lọc hết phần tế bào hoại tử, rửa sạch thay băng có thể nhiều lần trong ngày khi vết loét thấm nhiều mủ, dịch. Chăm sóc vết loét cho đến khi vết loét đầy và kín miệng.
- Để phòng và chữa loét bệnh nhân cần có chế độ ăn đảm bảo về số lượng và chất lượng.
-
Nuôi dưỡng:
- Nước: Theo dõilượng nước xuất nhập hàng ngày từ đó cung cấp nước cho bệnh nhân đầy đủ qua nước uống và dịch truyền.
- Ăn:
- Nuôi ăn tĩnh mạch, cần mở đường truyền tĩnh mạch lớn
- Cho bệnh nhân ăn nhiều lần trong ngày, nếu bệnh nhân có hôn mê đặt thông dạ dày bơm cho ăn, số lượng thức ăn mỗi lần và số lần cho ăn tùy thuộc vào từng bệnh nhân (trung bình: 3h 1 lần, mỗi lần # 200ml.)
- Cho ăn thêm các loại thức ăn có vitamin nhóm: A,B,C.
- Chế biến thức ăn phải đảm bảo vệ sinh và cân đối khẩu phần ăn.
-
Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng:
- Đối với bệnh nhân TBMMN, cùng với công tác hồi sức và điều trị phải có ngay kế hoạch phục hồi chức năng.
- Ngay khi bệnh nhân qua khỏi cơn hiểm nghèo phải áp dụng ngay những biện pháp phục hồi chức năng để phòng di chứng: Cứng khớp, teo cơ…
- Tốt nhất là có kỹ thuật viên phục hồi chức năng đến tập và hướng dẫn cho bệnh nhân.
- Cần chú ý trong quá trình tập luyện, xoa bóp đối với bệnh nhân TBMMN.
- Đối với bệnh nhân nhồi máu não: tập càng sớm càng tốt, thực hiện khi bệnh nhân sinh hiệu ổn định và không có các ống sonde trên người.
- Đối với bệnh nhân xuất huyết não chỉ tập khi bệnh nhân tỉnh táo và huyết áp ổn định.
-
Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và tập luyện.
- Bệnh nhân TBMMN thường để lại di chứng nhẹ hoặc nặng, thời gian phục hồi rất lâu, quá trình chăm sóc lâu dài và tốn nhiều công sức. Bệnh nhân sau khi nằm viện về nhà vẫn tiếp tục được chăm sóc và tập luyện do vậy việc giáo dục sức khỏe là hết sức cần thiết.
- Người điều dưỡng cần hướng dẫn cho gia đình bệnh nhân và bệnh nhân:
- Chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày.
- Chế độ ăn uống và thuốc men hàng ngày: Ăn đủ lượng, đủ chất, dùng thuốc theo đơn bác sỹ.
- Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều, từ nằm trở mình đến ngồi dậy, tập đi…
- Cần tránh những yếu tố có thể tạo điều kiện xuất hiện tai biến lần sau: stress tâm lý, gắng sức quá nhiều, lạnh đột ngột, rượu. Khi có những dấu hiệu báo trước như: nhức đầu quá mức, chóng mặt, ù tai, tê buồn chân tay, đom đóm mắt… cần xử lý kịp thời.
- Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi lượng nước tiểu trong ngày và ghi chép đầy đủ có thể báo bác sỹ điều trị khi có những dấu hiệu bất thường.
.jpg)