PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIAI ĐOẠN

PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIAI ĐOẠN

Giai đoạn sớm

- Giai đoạn O (TisN0M0), Tis: ung thư tại chỗ; N0: không có di căn hạch vùng; M0: không có di căn xa. Giai đoạn I (T1N0M0), T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc; không xâm nhập mạch máu, bạch huyết thần kinh.

- Cắt polyp đơn thuần hoặc cắt niêm mạc nội soi hoặc cắt hình chêm lấy rộng tổn thương.

- Cắt đoạn đại tràng nối ngay nếu cắt rộng tổn thương không chắc chắn đã lấy hết tổn thương hoặc diện cắt (+).

Giai đoạn I

Là giai đoạn (T1-2 N0M0), T2: khối u xâm lấn lớp cơ

Phẫu thuật cắt đại tràng vét hạch điển hình tùy theo vị trí u nguyên phát (kỹ thuật như UT đại tràng giai đoạn II, III dưới đây).

Giai đoạn II và III 

Giai đoạn IIA,B (T3N0M0; T4a-bN0M0):

T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng không được phủ phúc mạc.

T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng (T4a: U xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng; T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận).

Giai đoạn III (bất kỳ T, N1-2, M0):

N1: di căn 1 -3 hạch vùng (N1a: di căn 1 hạch; N1b: di căn 2-3 hạch; N1c: nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc vùng đại trực tràng không được phúc mạc che phủ và không có di căn hạch vùng).

N2: di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn nữa (N2a: di căn 4-6 hạch; N2b: di căn từ 7 hạch trở lên)

Phẫu thuật cắt đại tràng theo vị trí u nguyên phát (u đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng trái (xuống), đại tràng sigma):

- Cắt đại tràng phải: Cắt đại tràng phải khi u ở đại tràng lên (chỉ thắt, cắt nhánh phải của động mạch đại tràng phải trên) hoặc cắt đại tràng phải mở rộng khi u ở đại tràng góc gan (thắt, cắt động mạch đại tràng phải trên); thắt cắt động tĩnh mạch cùng tên mạch "hồi manh đại trùng tràng, đại tràng phải" sát thân động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Lấy tổ chức mỡ và phúc mạc thành cùng thân các động tĩnh mạch kể trên với đoạn đại tràng cắt bỏ cùng một khối (monoblock). Trước khi giải phóng đại tràng nên thắt đại tràng ngang ở dưới mức định cắt bỏ đề phòng tế bào ung thư di chuyển xuống. Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng tận-tận hoặc tận-bên bằng tay hoặc bằng máy.

- Cắt đại tràng ngang: thắt, cắt động mạch đại tràng phải và trái trên sát nguyên ủy từ động mạch mạc treo tràng trên và dưới. Vét hạch cùng tổ chức mỡ và phúc mạc xung quanh, lấy chúng đi cùng với đại tràng ngang thành một khối.

Phục hồi hoặc tạo hình phúc mạc thành sau. Dẫn lưu chờ miệng nối.

Phẫu thuật không chạm u "no touch" không mang lại ưu thế hơn về sống còn toàn bộ và sống bệnh không tiến triển.

- Cắt đại tràng trái (xuống): thắt, cắt động mạch đại tràng trái giữa và nhánh trái của động mạch đại tràng trái trên. Vét hạch và mỡ xung quanh cùng phúc mạc lấy đi cùng một khối với đại tràng xuống (đại tràng trái).

- Cắt đại tràng sigma: cắt thắt động mạch mạc treo tràng dưới ngay sau chỗ cho nhánh động mạch đại tràng trái trên. Vét mỡ và hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới cho đến sát chỗ chia động mạch trực tràng trên (cuống trực tràng trên), lấy cùng đại tràng sigma thành một khối.

- Khoảng cách từ rìa u đến diện cắt 5cm với UT đại tràng thường không có vấn đề nhưng những vị trí đại tràng cố định khi u xâm lấn ra ngoài thành đại tràng khi đó đánh giá Ro là rất cẩn trọng. Số hạch vét được trong khi mổ quy định tối thiểu phải là 12 nếu không đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ sẽ không chính xác.

Giai đoạn IV

Là giai đoạn (T bất kỳ, N bất kỳ, M1), M1: di căn xa (M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan; M1b: di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc).

- Ung thư đại tràng di căn gan

+ Cắt gan là một lựa chọn đối khối di căn có khả năng cắt được

+ Quyết định phẫu thuật cắt nhân di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu, kích thước nhân di căn cũng như chức năng gan.

+ Chỉ cắt nhân di căn gan khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác. Có thể thực hiện cắt đại tràng, vét hạch và cắt nhân di căn gan cùng thì hoặc thì hai tùy thuộc vào mức độ phức tạp, bệnh kèm theo cũng như khả năng của phẫu thuật viên

+ Trong trường hợp di căn gan mà phần thể tích gan lành còn lại không đảm bảo, có thể cân nhắc nút nhánh tĩnh mạch cửa, gây phì đại phần gan lành để chuẩn bị cho việc cắt tổn thương di căn gan thì 2.

+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc các biện pháp điều trị áp sát: tiêm cồn, áp lạnh, đốt sóng cao tần.

+ Tắc ruột không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt.

- Ung thư đại tràng di căn phổi

+ Quyết định phẫu thuật cắt tổn thương di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu, kích thước tổn thương di căn cũng như chức năng thông khí phổi.

+ Chỉ cắt tổn thương di căn phổi khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác.

+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc các biện pháp điều trị áp át.

- Ung thư đại tràng di căn phổi/gan sau hóa trị

+ Đánh giá khả năng cắt bỏ đối với những người bệnh ung thư đại tràng di căn gan hoặc phổi mà ban đầu không có khả năng cắt khối di căn sau 2 tháng hóa trị. Nếu có khả năng phẫu thuật thì tiến hành như trên.

+ Đối với những trường hợp có khả năng cao phẫu thuật được sau hóa trị, khuyến cáo nên lựa chọn các phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao.

Phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng

- Tắc ruột do ung thư đại tràng

+ Cắt đại tràng triệt căn nối ngay một thì như mổ có chuẩn bị nếu tắc ruột do u đại tràng phải, u đại tràng góc gan (còn chỉ định phẫu thuật triệt căn) đến sớm.

+ Cắt đại tràng triệt căn như mổ có chuẩn bị nhưng theo kỹ thuật Hartmann nếu tắc ruột do ung thư đại tràng trái (kể cả đại tràng xuống và đại tràng sigma). Nhiều tác giả chủ trương mổ 2 thì: Thì 1 mổ tắc ruột bằng hậu môn nhân tạo kép (kiểu Mickulicz) và thăm dò ổ bụng chuẩn bị cho phẫu thuật thì 2. Thì 2, sau mổ tắc ruột 2 tuần tiến hành mổ ung thư đại tràng trái như mổ có chuẩn bị.

+ Cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo nếu ung thư đại tràng thủng gây viêm phúc mạc toàn thể. Có thể cắt đại tràng vét hạch đồng thời (nếu viêm phúc mạc sớm và toàn thân cho phép) làm hậu môn nhân tạo kép hoặc cắt và vét hạch thì 2 cùng với lập lại lưu thông tiêu hóa (nếu cho phép). Nếu ung thư đại tràng gây thủng chỉ gây áp xe quanh u có thể mổ như ung thư gây tắc ruột (tùy theo vị trí u).

- Ung thư vỡ gây chảy máu: hiếm gặp.

+ Nếu toàn trạng cho phép đồng thời phẫu thuật ung thư đại tràng (như trên) cắt đại tràng cầm máu và vét hạch.

+ Nếu toàn trạng không cho phép mổ cắt u cầm máu có thể làm tắc mạch bằng can thiệp mạch hoặc làm hậu môn nhân tạo và vấn đề cắt u và vét hạch phục hồi lưu thông tiêu hóa có thể làm thì 2.

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng di căn tái phát

- Di căn gan một ổ (sau điều trị cơ bản) ở các vị trí mà phẫu thuật có thể lấy rộng nhưng phải đảm bảo các cơ quan khác không có di căn.

- Di căn phổi một nhân đơn độc và không có di căn ở các cơ quan khác có thể mổ cắt phổi hình chêm, cắt hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ phổi.

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng”, BYT 2018.